■ 邬巧玲 喻 薇 王卫华 刘丽平 刘 聪 王 颖 郑爱辉 尹 琳

1 研究背景

随着医保异地就医结算工作的逐步推进，医联体模式多样化发展，通过远程转诊的患者不断增加，其中不乏传染/感染性疾病患者通过医联体双向转诊、自行远程转诊的情况，传播风险不容忽视。医联体范围内，上下级医疗机构之间、专科与非专科医疗机构之间，广泛开展双向转诊、多头合作[1]。医联体的转诊模式是核心单位和基层医疗机构有组织的转诊，不同于患者自发的无序转诊，可提前识别院感风险、制定制度和流程，因此特殊感染/传染性疾病患者远程转诊的院感风险可防可控。

中日友好医院（以下简称“中日医院”）是大型综合性医疗机构，其中呼吸专科医联体覆盖24个省、自治区、直辖市的200所医院，涉及双向转诊、远程转诊、多学科线上线下协作、航空救援等多项合作内容[2]。通过医联体转诊的异地患者数量庞大，感染/传染性疾病患者远程转诊的院感风险不容忽视。失效模式与效应分析（FMEA）是一种风险管理工具，通过计算高风险指数（RPN），明确需要优先解决的问题和不同阶段的工作重点。该管理模式在国内应用广泛，在医疗领域主要用于护理质量控制，近年来开始被引入医院感染管理领域。本研究对中日医院的应用实践和效果开展分析，为其他医院开展院感防控提供参考。

2 方法设计

2.1 制定实施步骤

包括选择医疗过程中的高风险流程；组建多学科团队；绘制流程图、识别风险点；评估风险点RPN值、寻找失效点；寻找应对措施、形成应对方案；干预和评价[3-5]。

2.2 组建专家团队

组建医联体模式下院感防控风险管理团队。团队包括行政管理专家7人（院办、医务处、医改医发办、医工处、后勤安保处、护理部、空中救援负责人），院感疾控专家5人，临床科室医疗专家5人（感染疾病科、急诊科、呼吸科、国际医疗部、儿科），临床护理专家6人（门诊部、感染疾病科、急诊科、呼吸科、国际医疗部、儿科）。

2.3 构建流程图

项目组成员进行文献检索，结合医院实际，通过头脑风暴，将质量管理5要素（人、机、料、法、环）应用于本次院感风险防控实践[6]，构建科学合理、操作性强的转诊流程图。

2.4 确定评价指标

RPN值是与失效模式与效应分析相关的量化估计值，RPN＝P×S×D。P、S、D三个因子的分值均为1 3分。P表示风险发生的可能性，可能性越高赋值越高；S表示风险发生后的潜在严重性，严重程度越高赋值越高；D表示发生风险时相关机构的准备程度，准备程度越好，赋值越低。RPN值越高风险越高，当RPN≥18时，为高风险，9≤RPN＜18为中风险，RPN＜9为低风险[7]。本次研究中，RPN评分为中风险或高风险时需要采取措施。

3 结果

3.1 评估院感风险RPN值

对人、机、料、法、环5要素进行风险评估，得出RPN值，其中要素“环”RPN＝18，评价为高风险点；要素“人”“法”RPN＝12，评价为中风险点。具体见表1。

3.2 制定应对改进方案并实施

针对中、高风险点制定改进方案。

3.2.1 制定传染病/院感培训方案。培训对象：进行医联体双向转诊的科室医护人员。培训内容：特殊传染性/感染性疾病的诊断治疗、隔离防控措施、防护用品的使用、传染病上报制度、聚集性发病上报制度。培训形式：理论授课、操作培训。培训方式：重点人群集中培训和科室二次培训。

3.2.2 明确特殊感染/传染病患者医联体转诊流程图（图1）。

3.2.3 解决隔离空间不够的问题。确定急诊科抢救室内的复苏室为紧急隔离抢救室，增加内科重症监护室（MICU）负压单间病房。

3.3 医联体内及社区转诊的特殊感染患者院感防控实例与成效

病例1 5：2017年2 6月，中日医院通过呼吸医联体陆续转诊了5例H7N9疑似感染患者。呼吸重症监护室医生通过转诊平台详阅病历，结合流行病学接触史，疑诊禽流感，通过急救车转诊到中日医院ICU负压单间病房隔离救治。中日医院病原学初筛为H7N9感染，后提交CDC复核确诊，未发生医院感染事件。

表1 医院感染风险评估结果

图1 医联体转诊流程图

病例6：1名车祸外伤24小时患者经航空转诊到外科ICU负压单间病房，疑似气性坏疽，并于当日在负压手术室进行盆底减压术，患者于次日凌晨死亡。患者病原学结果回报产气荚膜梭菌生长，环境卫生学采样结果显示负压手术间和负压单间病房的回风口有产气荚膜梭菌生长。经过终末消毒后，再次采样未出现产气荚膜梭菌生长，未出现医院感染事件。

病例7 10：医院儿科病房上报一起社区聚集性发热事件。4名患儿通过不同的门诊医生以发热待查收入儿科病房，住院部医生询问病史，4名患儿为同一班级同学。依据来自同一医疗机构/社区3例及3例以上症状相同患者上报的原则，电话上报医院疾控部门后上报辖区CDC，辖区CDC经过流行病学调查和病原学检测，确定为乙型流感引起的学校聚集性感染。医院4名患儿同病房集中隔离救治，未发生院感事件。

病例11：2019年11月，一名来自内蒙古的重症肺炎患者要求远程转诊。患者转诊通过转诊平台提交病历，我院呼吸科、感染疾病科专家协同远程会诊后排除鼠疫，考虑流行性感冒导致的重症肺炎，同意转诊。通过急救车转诊至急诊抢救室周转后转诊到内科ICU的负压单间病房，后确诊乙型流感。未发生医院感染事件。

以上典型案例的顺利确诊和救治，反映出根据FMEA制定的综合医院院感风险防控措施切实有效，达到了控制院感风险的目标。

4 讨论

4.1 建立以病情和医疗能力为依据的转诊机制对于在传染病患者转诊过程中控制感染风险尤为重要

医联体的核心目标是提高基层医疗机构的诊疗能力，使常见病患者在当地能接受正确治疗，必要的疑难重症患者转诊到相应的大型医院。建立以病情和医疗能力为依据的转诊决策机制，发挥专家远程指导的作用，正确转诊，控制不必要的异地转诊就医，在医联体内传染病患者的转诊中尤为重要。针对部分基层医疗机构对传染性疾病的实验室诊查能力不够的问题，中日医院建立以病情和医疗能力为依据的转诊决策机制，发挥专家远程指导作用，对特殊感染/传染性疾病患者开展早期识别。病例1 5，疑似人感染禽流感病例，早期隔离防护，未发生院内感染事件；病例1 1，专家远程指导，并依据医疗病历和流行病学调查排除肺鼠疫等特殊传染性疾病，对患者进行远程转诊救治，亦未发生医院感染事件。

4.2 通过培训提高医务人员对特殊感染/传染性疾病识别、防控、上报意识和能力

基于医院感染风险评估结果，要素“人”的层面存在对特殊感染/传染性疾病识别能力、上报意识不强等问题。对于此，中日医院通过开展科学有效的培训提升相应人员院感防控意识和能力。通过培训，有效提高了医务人员对传染性疾病的敏感性、识别能力和上报意识。本研究中，病例7 10反映的是一起社区聚集性流感，患儿通过不同途径入住医院儿科，通过询问病史认定为3例及3例以上的聚集性发病，儿科主动上报并协助辖区CDC早期识别和介入，整个过程中未发生医院感染事件。

5 结语

医联体内转诊是核心单位和基层医疗机构有组织的转诊，不同于患者自发的无序转诊，转诊风险可控。将F M E A模式应用于医联体模式下综合医院院感防控的风险管理，在一定程度上提高了早期识别特殊感染/传染性疾病的能力，降低了医联体转诊患者的院感风险。