陈楚瑶，赵茜茜，许乙凯

(南方医科大学南方医院影像中心，广东 广州 510515)

直肠癌是高发恶性肿瘤[1]，直肠壁外血管侵犯(extramural vascular invasion, EMVI)是直肠癌患者预后的独立不良影响因子，与低总体生存率及远处转移相关[2]，但术前EMVI阳性率常被低估[3]。国外文献[4]报道，MRI术前评估EMVI的敏感度及特异度为28%～69%及88%～99%，而目前国内关于术前MRI诊断EMVI(简称mrEMVI)预测直肠癌新辅助治疗(after neoadjuvant therapy，NAT)后预后的研究较少，且尚无明确结论。本研究探讨mrEMVI评估直肠癌NAT及根治术后患者预后的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月—2017年12月61例经病理证实的直肠癌患者，男38例，女23例，年龄30～69岁，平均(53.6±9.7)岁；均于NAT前接受3.0T高分辨率MR检查，其后接受根治性全直肠系膜切除术。

1.2 仪器与方法

1.2.1 MR检查 采用Philips Achieva 3.0T MR扫描仪及16通道SENSE-XL-Torso腹部线圈，行斜轴位、斜冠状位及矢状位T2W序列扫描。参数：TR 3 906 ms，TE 100 ms，层厚3 mm，FOV 200×200，体素0.63 mm×0.63 mm×3 mm，矩阵318×314，NSA 3。

1.2.2 NAT 采用适形调强长疗程放射治疗(简称放疗)计划，放射总剂量为50 Gy/25F，每周放疗5次。放疗同期联合口服卡培他滨，疗程5周。

1.3 图像分析 由分别具有5年及8年工作的影像科主治医师各1名独立阅片，经讨论判断EMVI。参照文献[4]标准判断mrEMVI：①0分，肿块穿透直肠壁但外廓光滑，无邻近血管(图1)；②1分，肿块穿透直肠壁呈条状延伸，无邻近血管(图2)；③2分，肿块穿透直肠壁呈条状延伸，可见邻近血管，但血管腔内未见类似肿瘤信号(图3)；④3分，肿块穿透直肠壁呈条状延伸，邻近血管管腔内见类似肿瘤的中等信号，管腔增宽(图4)；⑤4分，邻近大血管腔内见类似肿瘤的中等信号(如上/中/下直肠静脉)，血管外廓不规则(图5)。将0～2分归为EMVI阴性组，3～4分为EMVI阳性组。依据第8版《美国AJCC癌症分类手册》[5]进行MRI T(简称mrT)分期及N(简称mrN)分期。记录肿瘤浸润长度、深度及位置。浸润长度为肿瘤侵犯直肠管壁的纵向距离；浸润深度为肿瘤侵犯直肠管腔内及管壁外最大径；以肿瘤最下端距肛缘的距离表示其位置。环周切缘(circumferential resection margin， CRM)指肿瘤浸润最深处与直肠系膜切除边界间最短距离，距其1 mm内有癌细胞浸润时判定为阳性。

计录肿瘤浸润长度、深度及位置。浸润长度为肿瘤侵犯直肠管壁的纵向距离；浸润深度为肿瘤侵犯直肠管腔内及管壁外最大径；以肿瘤最下端距肛缘的距离表示其位置。环周切缘(circumferential resection margin， CRM)指肿瘤浸润最深处与直肠系膜切除边界间最短距离，距其1 mm内有癌细胞浸润时判定为阳性。

1.4 随访 术后2年内每3个月随访，复查盆腔MRI、肝脏超声及血清肿瘤标志物，每6个月复查结肠镜，高危患者每年复查1次胸、腹、盆腔CT；术后3～5年每6个月随访1次，每年复查1次结肠镜，其他内容同上。5年后每年随访1次，发现异常时行进一步检查，以明确复发或转移。通过电话、短信及查阅病例等方式进行生存随访，随访截止时间为2019年8月。

图1 患者男，75岁，直肠癌，T3bN2b，EMVI评分0分 MRI示直肠中段后壁结节状肿块，壁外血管在肿瘤远侧，血管形态、走行正常，未见侵犯 图2 患者男，61岁，直肠癌，T3aN2a，EMVI评分1分 MRI示直肠中下段右侧壁局部肌层变薄及连续性中断，形成多发针芒状突起，无邻近血管 图3 患者男，65岁，直肠癌，T3aN2b，EMVI评分2分 MRI示直肠下段左侧壁肿块穿透直肠壁呈条状延伸，其左下方血管腔内未见类似肿瘤信号

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。以Kaplan-Meier法获得无瘤生存率(disease free survival，DFS)。采用χ2检验或Fisher精确概率法比较计数资料。以COX单因素及多因素回归分析观察DFS的影响因素，计算危险比(hazard ratio， HR)和95%CI。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

61例中，mrEMVI阳性组31例，阴性组30例，mrEMVI阳性率为50.82%(31/61)，组间年龄、性别、mrN分期、病理类型、病理分级及肿瘤浸润长度差异均无统计学意义(P均>0.05)，而mrT分期、肿瘤浸润深度、肿瘤最下端距肛缘距离及CRM阳性率差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表1。

61例均完成随访，随访时间5～36个月，中位随访时间29个月[95%CI(1.1,50.0)]；期间复发0例，转移20例(mrEMVI阳性15例、阴性5例)，mrEMVI阴性患者3年DFS为82.5%，mrEMVI阳性患者为48.8% (χ2=6.219，P=0.013)，见图6。

单因素及多因素COX分析显示，病理分级、mrEMVI状态是影响3年DFS的因素(P均<0.05)，见表2、3。

3 讨论

本研究结果显示，mrEMVI状态及病理分级影响直肠癌患者3年DFS，与既往研究[6-7]结果不尽相同。CHAND等[6]认为CRM、病理N分期及EMVI均可影响直肠癌患者3年DFS；LEIJSSEN等[7]提出仅mrEMVI是直肠癌转移的预后影响因子。上述研究结果存在差异的主要原因可能在于研究对象及样本量不同。本组61例直肠癌，50例病理类型为腺癌，其他类型包括黏液腺癌及印戒细胞癌8例、腺癌恶变1例及鳞癌1例，可能导致结果偏倚。本研究采用T2WI测量肿瘤浸润管壁长度、深度及其与肛门的距离，而T2WI无法正确识别纤维化，且部分容积效应可能影响结果。此外，本研究根据MRI表现判断N分期及CRM阴性或阳性，而其他研究[6-7]多依靠病理诊断。本

表1 mrEMVI阳性与阴性直肠癌患者基本资料比较(例)

表2 直肠癌患者3年DFS影响因素的单因素COX分析结果

表3 直肠癌患者3年DFS影响因素的多因素COX分析结果

图4 患者女，53岁，直肠癌，T3aN2b，EMVI评分3分 MRI示肠壁不规则环形增厚肿块，其右侧血管走行扭曲、管腔增宽，管腔内见类似肿瘤的中等信号 图5 患者男，53岁，直肠癌，T4bN2b，EMVI评分4分 MRI示直肠壁不规则环形增厚，左侧直肠上动脉于肿瘤左侧见较大块状软组织影

图6 mrEMVI阳性与阴性患者Kaplan-Meier生存曲线

研究中37.70%(23/61)患者CRM阳性，78.69%(48/61)为N2期肿瘤，均高于文献[6]报道的病理诊断结果，提示MRI判断CRM及淋巴结转移存在假阳性。

病理学是诊断EMVI的金标准，但BAE等[3]认为病理学会低估EMVI阳性率，可能与病理组织学对直肠癌EMVI的判断标准及取材技术不尽相同有关。另外，病理诊断EMVI须在术后进行，对制定NAT计划不具备提示和指导作用。MRI具有良好的软组织分辨率，高分辨率T2WI可清晰显示体内血管解剖结构及信号变化，可用于术前识别EMVI及其他不利局部预后特征，辅助制定治疗计划。研究[4]表明MRI诊断EMVI的敏感度为28%～69%，特异度88%～99%，以mrEMVI作为治疗前的预测指标具备临床可行性。

文献[8]报道病理确诊EMVI是低总体生存率、高局部复发率及远处转移的独立预测因子。病理证实EMVI阳性Ⅱ期直肠癌患者与Ⅲ期患者3年DFS均较低[4]。 van den BROEK等[9]报道，mrEMVI阳性直肠癌同步转移率3倍于阴性者。ZHANG等[10]指出，EMVI是无转移生存率和总体生存率的预测指标。TRIPATHI等[11]发现mrEMVI与同步转移显著相关，且mrEMVI评分较高的直肠癌更易发生同步转移，可能与EMVI阳性肿瘤细胞更易进入血液系统而发生血行转移有关[12]。BUGG等[13]发现，随访1年期间，mrEMVI阳性直肠癌患者远处转移发生率是mrEMVI阴性者的3.7倍，未诊断及未治疗的微转移瘤可能是导致远处转移风险增加的原因。

本研究结果单因素分析提示组间3年DFS差异有统计学意义；多因素分析显示mrEMVI亦是影响DFS的重要因素，提示可将mrEMVI作为预测直肠癌患者预后的指标。术前以高分辨率MRI判断直肠癌EMVI可为临床制定个体化治疗方案提供依据，有助于提高患者DFS。

本研究的局限性：①系回顾性研究，可能存在选择偏倚；②建立模型时仅限于MRI特征和部分临床特征，未纳入更全面的临床及病理指标；③未对手术方式、NAT方案和辅助化疗方案进一步分类。

综上所述，mrEMVI对预测新NAT及根治术后直肠癌患者预后具有一定价值，mrEMVI阳性提示预后不良，可为辅助指导临床确定个体化治疗方案提供依据。