田晓玲 刘鹏飞 李绪娜 王飞飞 丁国建 傅廷亮 耿 磊

1 滨州医学院附属医院神经外科 山东 滨州 256603；2 滨州医学院附属医院儿外科 山东 滨州 256603

小儿腹股沟斜疝[1-2](pediatric indirect inguinal hernia)是小儿外科最常见的疾病之一，发病率约为0.8%～4.4%[3]。手术治疗是目前小儿腹股沟斜疝最有效的治疗方法，但围手术期长时间的禁饮食及卧床，导致患儿饥饿、哭闹和躁动，家属焦虑容易导致医疗纠纷[4]。快速康复外科(enhanced recovery after surgery ,ERAS)核心理念是减少围手术期的应激反应、降低术后并发症的发生率、促进患者术后快速康复[5]。 目前，ERAS的国内外研究主要集中在成人外科领域，在小儿外科方面，尤其是围术期护理方面缺乏相应的研究和文献支持。本研究旨在为临床护理实践提供依据，为制定和完善腹股沟斜疝患儿术后进饮食和活动时间的标准提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年11月1日至2019年5月31日在山东省某三级甲等医院小儿外科因腹股沟斜疝住院且接受腹腔镜手术治疗的患儿进行研究。依据纳入标准和排除标准最终选取154例患儿作为研究对象，纳入标准：明确诊断腹股沟斜疝患儿，手术方式为腹腔镜腹股沟斜疝疝囊高位结扎术；年龄为1～13岁；患儿家属知情同意，配合并愿意接受本临床研究。排除标准：年龄<1岁或年龄>13岁；嵌顿疝急症手术者、合并隐睾、睾丸肿物、睾丸下降不全、既往有腹部手术史等；患儿有严重认知障碍、合并其他严重疾病或正在接受其他特殊治疗等情况；依从性差不配合本临床研究的患者。采用随机数字表法分为观察组(82例)和对照组(72例)。其中观察组男75例，女7例，年龄1～10岁，平均年龄为(4.04±2.43)岁，术前诊断为单侧腹股沟斜疝者50例，双侧者32例。对照组男62例，女10例，年龄1～12岁，平均年龄为(3.58±1.93)岁，术前诊断为单侧腹股沟斜疝者47例，双侧者25例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法 将纳入标准的患儿随机分为观察组和对照组。对照组患儿采用传统的围手术期护理方法，即术前禁饮食8 h，术后禁饮食6 h，6 h后给予患儿口服适量温水，无呛咳，无恶心、呕吐症状，进米汤等流质饮食，至术后2～3日，逐步恢复至正常饮食。术后严格卧床，避免剧烈活动或哭闹等引起腹内压增高的因素。因患儿年幼，经脐单孔腹腔镜手术时间短、创伤小，患儿疼痛轻，一般术后不建议使用镇痛泵镇痛，根据术后患儿疼痛程度及表现采取不同镇痛措施，如分散患儿注意力，必要时药物镇痛。观察组患儿采用ERAS护理措施，术前向家属介绍ERAS护理理念，术前6 h禁食，术前2 h给予50 mL葡萄糖水口服，并给予患儿开塞露辅助通便。术后患儿返回病房，去枕平卧，头偏向一侧，麻醉清醒后可床上活动,6 h后可下床活动,应避免剧烈活动或哭闹。患儿术后禁食2 h，评估患儿意识状态、心电监护下生命体征平稳，责任护士将床头抬高，协助患儿取半卧位，用注射器喂适量温水(<10 mL)，如无呛咳、呕吐，继续进米汤等流质饮食，进食时严密观察患儿有无呛咳、恶心呕吐情况的发生，床旁备有吸痰装置以防患儿误吸。快速康复组患儿，分别于术后2、4、6 h进行早期疼痛评估，轻度疼痛者，以家长安抚、玩具等转移注意力为主；中度疼痛者，给予小儿布洛芬栓肛塞；重度疼痛、哭闹剧烈者，予水合氯醛镇静。

1.3 观察指标 观察两组患儿术后不良反应：哭闹、口渴饥饿、恶心呕吐(表达能力差、年龄小的患儿，观察皮肤、口唇干燥及哭闹躁动情况，及时与家属沟通了解患儿的感受；对于表达能力强、年龄较大患儿，通过与患儿自己交谈了解。)观察两组患儿术后并发症：有无感染、复发等。观察住院时间和住院费用等临床指标。在出院当日早晨采用手机app调查问卷的形式对两组患儿家长进行有关ERAS理念在围手术期护理中应用的满意度和接受程度等方面的调查，分析两组患儿家长的满意度。

2 结果

2.1 观察组与对照组患儿年龄、性别方面差异均无统计学意义，见表1。

表1 两组患儿的一般资料比较

2.2 手术相关指标比较

2.2.1 术后不良反应和并发症 观察组患儿术后哭闹、饥饿不良反应均较对照组患儿减少，P<0.05，见表2。

表2 两组患儿术后不良反应和并发症例数

2.2.2 术后疼痛程度 1～7岁儿童依据FLACC疼痛评估量表[6]，7岁以上的儿童使用面部表情法进行疼痛评估，观察组患儿疼痛程度较对照组减轻，P<0.05，见表3。

表3 两组患儿术后不同疼痛程度例数

2.2.3 临床观察指标 观察组患儿的住院时间、住院费用较对照组缩短和减少，P<0.05，见表4。

表4 两组患儿住院天数及住院费用

2.3 两组患儿家属满意度 根据调查问卷回访反馈，观察组患儿满意率为91.46%,对照组患儿家属满意率为79.17%，观察组患儿家属对围手术期护理的满意度高于对照组，P<0.05,见表5。

表5 两组患儿家属满意度/[例(%)]

3 讨论

3.1 观察组患儿术后不良反应减少 本研究结果表明，观察组82例患儿中，术后发生哭闹(6例)、饥饿(4例)、恶心呕吐(1例)的患儿所占百分比分别为7.3%、4.9%、1.2%；对照组72例患儿中术后发生哭闹(22例)、饥饿(31例)、恶心呕吐(7例)的患儿所占百分比分别为30.6%、43.1%、9.7%。这与常规围手术期护理长时间禁饮食和患儿卧床及其活动受限有关。长时间禁饮食、活动受限，使得患儿的舒适感降低，引起患儿躁动、哭闹，剧烈的躁动、哭闹使患儿丢失大量水分，导致患儿缺水，严重时还会导致代谢紊乱和消化性溃疡。研究指出，术前2 h患儿饮用清液体，促进胰岛素分泌的同时增加胃肠蠕动，降低患儿呕吐、误吸的风险的同时，也会使得患儿术后缺水、口渴不良反应减少，有利于患儿术后快速康复[7]。美国儿科协会及美国麻醉医师协会均允许患儿术前2 h进食清液体[8]。因此，快速康复组患儿缩短禁饮食时间和鼓励患儿早期活动，不仅不会增加术后不良反应，而且会增加患儿的舒适度，减轻家长的焦虑程度。

3.2 观察组患儿疼痛程度减轻 由表3可知，观察组82例患儿中，疼痛例数为12例，占14.6%；对照组72例患儿中，疼痛例数为32例，占44.4%。这是由于该组患儿缩短禁饮食时间，在意识清楚，生命体征平稳下给予患儿糖水或饮料，提高患儿舒适度，减轻了疼痛程度[9]；同时通过看手机动画片等形式转移患儿注意力减轻患儿疼痛程度。患儿术后疼痛会对机体造成不良刺激，使得患儿活动延迟、食欲下降，康复延迟。研究指出使用安抚奶嘴、舔舐棒棒糖，提供玩具,播放音乐或动画片,都可以分散患儿注意力,减轻其疼痛不适感。我们应采取措施，分散患儿对疼痛不适的注意力[10-11]。

3.3 观察组患儿住院时间缩短，住院费用减少 对照组患儿住院时间为7.01 d，住院费用为9 829元；观察组患儿住院时间为6.49 d，住院费用为9 482.93元。观察组较对照组患儿住院时间缩短0.52 d，住院费用减少346.07元。本研究结果表明，ERAS应用于小儿腹腔镜疝囊高位结扎手术安全可行，儿童术后早期进食和活动有助于缩短住院时间[12]。住院时间的缩短可降低医院感染发生率，降低医疗费用，减轻患儿家属经济负担。

ERAS理念应用于腹股沟斜疝患儿护理中，减少患儿术后不良反应、疼痛程度，缩短住院时间，降低住院费用，从根本上缓解了患儿家属的心理压力，取得患儿及家长的理解信任，有助于患儿父母科学合理的参与护理，各项措施的应用提升了对医护人员的信任感，减轻了疼痛度，有利于患儿早期康复和出院。