孙广超 张 瑜

1 滨州医学院附属医院足踝外科 山东 滨州 256603； 2 滨州医学院护理学院 山东 烟台 264003

累及胫骨远端关节面与干骺端的骨折称为Pilon骨折[1]，常伴有干骺端不同程度压缩、粉碎性骨折，骨折高度不稳定及关节软骨原发性损伤[2]，临床治疗较为棘手，难度大，并发症多，致残率高[3]。Pilon骨折软组织条件均很差，术后出现肢体肿胀显著、疼痛剧烈，出现手术并发症的几率非常高。手术后的处理措施显得尤为重要。目前临床上对于Pilon骨折术后的处理很多。抬高患肢，加快血液回流，是较为有效的消肿的常规方法[4]。术后加压包扎能有效减少细胞外静水压，减轻血肿的形成[5]。冷敷使血管局部收缩，血流减慢，并使毛细血管壁通透性降低，有效减少组织液外渗，可以明确减少术后并发症的发生[6]。石膏外固定可以明显减轻手术切口的张力，改善皮肤软组织微循环，减轻水肿，促进切口愈合，减少手术并发症的发生[7]。临床上对这些方法报道较多，均显示具有显著的临床效果。但报道只针对其中一种或者几种方法，对于联合采用四种方法综合治疗无文献报道。本文通过分析加压包扎、冷敷、石膏外固定、抬高患肢四联疗法应用于Pilon骨折术后的临床效果，并与使用部分方法做比较，探讨四种方法联合使用相辅相成的作用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2010年2月至2018年2滨州医学院附属医院足踝外科收治Pilon骨折患者125例。其中男67例，女58例；平均年龄45.2(25～76)岁。纳入标准：均符合Pilon骨折的诊断标准，均经X线片及CT明确诊断；所有患者均为限期手术，均行骨折切开复位内固定术；无其它部位的复合骨折；所有患者均签署知情同意书。排除标准：雷诺综合征及对冷过敏患者；合并血管神经损伤患者；开放性骨折、休克患者；合并其它部位多发骨折患者；有慢性疾病下肢水肿患者；有严重心、肺、肝、肾和造血系统疾病者，不能耐受手术者。按随机数字表法将其分为4组，分别为观察组(32例)，对照1组(31例)，对照2组(31例)，对照3组(31例)。所有参与本研究的患者家属在实验前对本次研究目的及过程均有充分的了解，患者家属表示自愿参与本次实验，并签署知情同意书。本研究符合医学伦理学要求并经我院伦理委员会审批通过。4组性别、年龄、左右侧、骨折分型等一般资料比较，差异无统计学意义，见表1。

1.2 方法 所有患者放置引流管，术后采用镇痛泵治疗，给予心电监护并吸氧6 h，均给予七叶皂苷钠静脉滴注，预防性应用抗生素头孢唑林钠，24 h内停药。术者交代病情，告知手术中情况及术后可能出现的疼痛肿胀等情况，进行心理疏导。观察组术中给予大棉垫包扎，弹力绷带自足趾由远及近均匀加压包扎至小腿中下1/3(加压包扎)，石膏托外固定踝关节于中立位2周(石膏固定)，冰块纯棉毛巾包裹后放置踝关节两侧持续冷敷3 d，每4小时更换1次(冷敷)，下肢抬高垫抬高患肢(抬高患肢)。对照1组给予加压包扎，冷敷，抬高患肢。对照2组给予石膏固定，冷敷，抬高患肢。对照3组给予冷敷，抬高患肢。

1.3 观察指标 ①疼痛：观察4组术后1、2、3 d VAS主观评分。轻度疼痛(1～3分，患者安静，不影响休息)，中度疼痛(4～7分，影响休息，但尚能忍受)，重度疼痛(8～10分，疼痛剧烈，不能忍受，不能入睡)。②治疗后3、6、9 d测量4组患者的踝围差值，即测量健侧肢体同一水平患者踝围，而后3、6、9 d各在患肢踝上4 cm处测量踝围1次，计算每日的踝围差值=患肢周径-健肢周径。③并发症情况：治疗后对患者进行并发症发生情况测评，测评内容包括张力性水泡发生情况、骨筋膜室综合征、皮缘坏死、切口裂开、皮肤坏死钢板外露。④患者满意度测评：治疗9 d后对患者进行满意度测评，满意度分为1～6级。5～6级为非常满意，3～4级为满意，2级为不满意，1级为非常不满意。满意度为3～6级所占比例。

2 结果

2.1 4组患者术后疼痛程度的比较 4组患者均随着时间推延，疼痛明显缓解。观察组术后VAS评分低于对照1组、对照2组、对照3组，P<0.05；各组术后3 d VAS评分低于同组术后1 d评分，P<0.05，见表2。

表2 4组患者术后疼痛程度的比较

2.2 4组患者术后肢体肿胀程度比较 4组患者均随着时间推延，肿胀减轻，踝围差值减小。与对照1组比较，观察组术后6、9 d VAS评分降低，P<0.05；与对照2组比较，观察组术后3、6、9 d VAS评分降低，P<0.05；与对照3组比较，观察组术后3、6、9 d VAS评分降低，P<0.05；各组术后6、9d VAS评分低于同组术后3d评分，P<0.05；各组术后9 d VAS评分低于同组术后6 d评分，P<0.05，见表3。

表3 4组患者术后肿胀程度的比较

2.3 4组患者术后并发症的比较 观察组的并发症发生率低于对照3个组，P<0.05，见表4。张力性水泡给予空针抽液，按时换药最终结痂痊愈。骨筋膜室综合征急症切开引流血肿，VSD覆盖，术后7 d二次缝合，未产生晚期并发症。皮缘坏死延期拆线，结痂脱落后顺利愈合。切口裂口局麻下拉拢缝合，顺利愈合。皮肤钢板外露一期清创腓肠神经营养皮瓣转移覆盖，皮瓣成活，创面顺利覆盖。

表4 4组患者术后并发症的比较

2.4 4组术后满意度的比较 观察组术后满意度高于对照3个组，P<0.05，见表5。

表5 4组患者术后满意度的比较

3 讨论

Pilon骨折是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，高能量的Pilon骨折损伤暴力大、能量高且集中，常伴有严重的软组织损伤[8]。Pilon骨折软组织衰竭、感染、畸形愈合、不愈合等并发症的发生率很高，远期容易发生创伤性关节炎、踝关节疼痛及活动障碍[9]。踝关节周围软组织由于血肿以及肢体短缩而肿胀明显。如何处理术后患肢的肿胀及缓解疼痛及减少并发症的发生，是临床治疗的难点。在四肢创伤患者，患处冷敷可有效减少血肿形成、抑制肢体肿胀，减少张力性水疱和骨筋膜室综合征的发生[10]。冷敷通过刺激皮肤冷感受器，引起血管收缩，增加血液黏性，减少出血和局部血液循环量，降低酶活性，从而减缓组织细胞代谢速度，减少氧耗量和自由基形成，降低组织细胞受到二次损伤的程度[11]。

冷敷可降低组织胺、白细胞介素等炎症因子的释放，使微血管通透性增加受到抑制，从而减少血浆渗出、延迟炎症反应进程、降低炎症反应速度和程度，抑制组织液和淋巴液的生成，减轻充血、水肿程度。棉垫加压包扎可以通过加压作用提高细胞外静水压，减少血肿的形成，从而增强冷敷的效果。同时加压包扎可以防止深静脉血栓形成和减少血肿的形成[12]。手术后石膏外固定能明显降低手术切口皮肤的张力，研究表明皮瓣组织张力过大造成组织的缺血缺氧，导致内皮细胞膜的机械变形，直接影响皮瓣的微循环。因此，降低切口皮瓣张力可改善皮肤软组织微循环，减轻水肿，促进皮肤愈合[13]。抬高患肢可以增加血液回流，减轻组织液的淤积，减轻水肿，缓解疼痛。

对于Pilon骨折术后同时采用四联疗法减轻患者的肿胀及疼痛具有明显的优势：采用棉垫加压包扎，提高细胞外静水压，减轻水肿，间接缓解疼痛；采用石膏托外固定，缓解了皮肤张力，减轻了对微循环的影响，避免了炎性因子的释放，减少了手术并发症；采用冷敷刺激冷感受器，减少血管的扩张，同时也减少了炎性因子的释放，抑制组织液和淋巴液的产生；抬高患肢也可以增加血液的回流，减轻组织液及淋巴液的产生，减轻血液的淤积，减少炎性因子的作用，避免下肢深静脉淤血及血栓的形成。四种治疗方法相辅相成，将达到最佳的治疗效果。研究结果也显示4种方法联合使用明显优于使用3种或者2种。观察组采用4种方法具有明显的优势，肿胀消退速度加快，术后产生并发症的几率大大降低，患者的满意率明显提高。观察组1例发生张力性水泡，对照组3组并发症发生率为58.06%，甚至出现骨筋膜室综合征及皮肤坏死钢板外露等严重的并发症，给患者身心带来巨大的创伤。观察组的患者满意度也是四组之中最高的。研究同时也显示，采用3种方法治疗的的对照1组与对照2组比较，其VAS评分、术后并发症发生率及患者满意度并无明显差别，却均优于使用2种方法的对照3组。由此可见在4种方法中并不是一种方法优于另一种方法，而是联合使用后使每种方法的作用放大。因此我们对于Pilon骨折术后采用四联疗法治疗，其优势在于：4种治疗方法联合使用可以使每种方法的作用最大化，取得最好的临床效果；4种治疗方法操作简单，花费低，未给患者增加任何经济负担，临床可行性大；4种方法联合使用，明显缓解了患者术后的疼痛，减轻了患肢的肿胀程度，减少了并发症的发生，提高患者的满意度，临床效果显著。

综上所述，临床上采用加压包扎、冷敷、石膏外固定、抬高患肢四联疗法应用于Pilon骨折术后，能有效的缓解疼痛及肿胀，减少手术并发症的发生，提高患者的舒适度及满意度，临床效果明显，值得临床推广。