李峰林 陈银评

摘要：当前护理病历的书写以全新的信息技术应用为依托，实现了信息化和高效化的管理，为有效防止医患纠纷提供了重要依据。但在此背景之下也对护理电子病历的书写质量好书写规范提出了更为严格的要求。随着书写质量问题的日益凸显，该文以根本原因法对护理电子病历书写质量展开调查，通过质量控制小组建立进行资料收集分类，并完成影响质量原因的查找，同时提出相关控制策略，以规范电子病历书写，实现其质量的提升。从而为医院的病例建设夯实基础，也为减少医患纠纷提供可靠依据。

关键词：根本原因分析法 医患纠纷 电子病例 质量缺陷 质量控制

中图分类号：R47文献标识码：A   文章编号：1672-3791（2021）11（c）-0000-00

Abstract：At present， the writing of nursing medical records is based on the application of new information technology， realizes information and efficient management， and provides an important basis for effectively preventing doctor-patient disputes. But in this context， it also puts forward more strict requirements for the writing quality of nursing electronic medical record， good book writing standard. With the increasingly prominent writing quality problems， this paper investigates the writing quality of nursing electronic medical record with the root cause method， collects and classifies the data through the establishment of quality control group， finds out the causes affecting the quality， and puts forward relevant control strategies to standardize the writing of electronic medical record and improve its quality. So as to lay a solid foundation for the case construction of the hospital and provide a reliable basis for reducing doctor-patient disputes.

Key Words：Root cause analysis; Medical disputes;Electronic case;Quality defect;Quality Control

病例的记载真实客观地记录了疾病的发生、发展以及诊断诊疗的全过程，其中既包含文字图像，也包含影音切片等资料。科学地记录管理病例是医院管理质量和业务水平的真实反映，也是临床、科研教学的基本参考资料，同时对于反映医疗服务质量、实现医疗保险赔付、解决医疗纠纷等也有着重要的参考作用。科技的发展下电子病历逐渐普及，促使医疗活动变得更加地简单高效，不过只有严格执行书写规范，實现质量控制，才能够促成电子病例书写意义的深度发挥。

1 根本原因分析法概述

根本原因分析法Root Cause Analysis 简称 RCA，时候通过系统化和结构化来实现问题的分析和管理的过程，整个分析方法的核心在于客观真实地找出问题背后的原因，并针对性地提出解决策略。……