罗玉军 曾 真

围手术期的液体管理目标为维持患者循环稳定，保证组织灌注良好。有效的液体管理是救治危重症患者的关键。以往，麻醉科医师通过对患者进行体格检查和监测其心率、血压等生理指标判断是否给予补液治疗，但有潜在心血管疾病和行重大手术的患者上述指标往往采集不完善。液体反应性定义为静脉输液后增加心脏的心输出量(cardiac output, CO)，容量静态监测使用了压力指标和容积指标来反映心脏前负荷，而容量动态监测则主要反映心脏的CO与前负荷的正相关性，以进一步指导患者的液体治疗。

1 容量静态监测的发展

早期临床上使用静态指标进行容量监测。其中，中心静脉压(central venous pressure，CVP)、肺动脉楔压(pulmonary arterial wedge pressure，PAWP)以压力形式分别反映右心房和左心房的心脏前负荷，左心舒张末期面积(left ventricular end-diastolic area，LVEDA)和全心舒张末期容积(global end-diastolic volume，GEDV)则以容积形式反映心脏前负荷，而下腔静脉直径(inferior vena cava diameter，dIVC)以长度形式间接反映右心房前负荷。

依据生理学理论基础，在排除心脏器质性疾病(如二尖瓣、三尖瓣狭窄等)的情况下，前负荷低意味着容量不足，补液能够增加前负荷，提高CO，改善循环状态，这也是液体反应性的原理。CVP作为经典的压力指标，常被用于指导患者液体管理，但Marik等[1]的meta分析中，液体反应性阳性患者的CVP为(8.7±2.32) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，与阴性患者的(9.7±2.2) mmHg的差异无统计学意义(P=0.3)，表明CVP与液体反应性相关性欠佳。一方面，右心室向心性肥厚、高PEEP、腹腔间隔室综合征、心脏瓣膜返流性疾病、室间隔缺损等因素，均会导致CVP不能准确反映右心室充盈压；……