陈迪 吴舜 谢元元 许雪波

突发性聋是短时间内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，能否及时有效治疗对患者日后生活质量有主要影响。我国《突发性聋诊断和治疗指南(2015)》[1]指出，如果常规治疗效果不佳，高压氧可考虑作为突发性聋的补救治疗。目前我国多地对突发性聋常规给予高压氧治疗，有效、廉价是其优势。但临床上发现高压氧治疗后易继发中耳气压伤，国外报道其发生率约为17%[2]，国内约为5%～19%[3]。麻黄碱滴鼻在一定程度上可降低高压氧治疗所致中耳气压伤[4]。为降低高压氧致中耳气压伤的发生率，本研究拟通过分析突发性聋患者高压氧治疗前是否给予地塞米松麻黄素混合液滴鼻继发中耳气压伤的发生率及损伤程度，探讨该方法预防高压氧治疗突发性聋继发中耳气压伤的应用价值。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析于2016年1月～2019年12月期间在广西梧州市工人医院耳鼻咽喉科确诊为突发性聋并接受高压氧治疗的患者的临床资料。病例纳入标准：①均符合《突发性聋诊断和治疗指南(2015)》[1]诊断标准；②临床资料完整包括上呼吸道病变情况；③均具有入舱前鼓室导抗图检查结果；④具备每次高压氧治疗前后双耳电耳镜检查记录；⑤均完成高压氧治疗。排除标准：①合并脑卒中、鼻咽癌、梅尼埃病、听神经瘤等相关疾病者；②具有明确病因的突发性听力损失(如外伤、噪声暴露等)；③不合适高压氧治疗者(即具有绝对禁忌证)：如未经处理的气胸、纵隔气肿、多发性肋骨骨折、胸壁开放性创伤、空洞型肺结核并咯血、肺大疱、活动性内出血及出血性疾病等。符合上述标准的患者共368例(392耳)，根据就诊时间及高压氧治疗前是否使用地塞米松麻黄素滴鼻剂将患者分为两组，2016年1月～2017年12月期间178例(188耳)高压氧治疗前未给予地塞米松麻黄素滴鼻液滴鼻，作为对照组，其中男92例，女86例；年龄13～79岁，平均49.9±12.6岁；双侧10例，单侧168例。2018年1月～2019年12月期间190例(204耳)高压氧治疗前给予地塞米松麻黄素滴鼻液滴鼻，作为观察组，其中男100例，女90例；年龄14～82岁，平均52.1±10.2岁；双侧14例，单侧176例。两组年龄、性别、耳聋侧别等资料对比，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有病例均知情同意。

1.2治疗方法 两组突发性聋患者均按《突发性聋诊断和治疗指南(2015)》[1]给予常规治疗和高压氧治疗，在高压氧治疗前后均用电耳镜观察双耳鼓膜情况。

1.2.1高压氧治疗前用药及准备

观察组在入舱前给予地塞米松麻黄素混合液滴鼻联合山楂饼、陈皮等咀嚼。具体操作如下：①采用地塞米松磷酸钠注射液(郑州卓峰制药有限公司，国药准字H41020055，规格1 ml∶5 mg)、呋麻滴鼻液(上海运佳黄浦制药有限公司，国药准字H31022695，规格10 ml/支)，按1∶1混合制成地塞米松麻黄素混合液。②患者每次入高压氧舱前15 min，均予地塞米松麻黄素混合液1 ml滴入双鼻孔，捏鼻数次以增加药液在鼻腔黏膜的分布面积、使药液充分吸收，并作吸鼻动作使药液尽量往后流至鼻咽部的咽鼓管咽口。③患者入舱前给予一定量的山楂、陈皮等咀嚼，叮嘱患者在舱内变压期间不间断小口进食。

对照组高压氧治疗前不给予地塞米松麻黄素滴鼻液滴鼻及山楂、陈皮咀嚼。

1.2.2高压氧治疗 采用烟台冰轮高压氧舱有限公司生产的型号YC2475/0.3-10IV中型多人高压氧舱面罩吸氧治疗，治疗压力0.2 Mpa，吸氧浓度100%，加压、减压各20 min，面罩吸氧30 min共2次，中途休息10 min，每日1次，10次1疗程。进入高压氧舱前，对所有患者进行安全宣教，教会其在升压及降压过程中作吞咽、咀嚼、捏鼻鼓气、打哈欠等鼓室调压动作，入舱后于升压及降压期间嘱患者进行鼓室调压动作。治疗过程当患者出现耳痛、耳胀闷等中耳气压伤时，及时停止加压，嘱患者加强调压动作并适当减压调节，如能耐受则继续治疗，不能耐受则减压出舱。

1.3观察指标 详细记录两组患者治疗效果、继发中耳气压伤情况。

1.3.1疗效评价标准 受损频率听力均恢复正常或达此次患病前水平或达健耳水平为痊愈，受损频率平均听力提高≥30 dB为显效，受损频率平均听力提高15～ 30 dB为有效，受损频率平均听力改善<15 dB为无效。

1.3.2继发中耳气压伤标准 中耳气压伤诊断标准参照《气压损伤性中耳炎的诊断标准》[5]：①有高压氧治疗史；②高压氧治疗过程中出现耳闷、耳胀、耳痛及听力减退症状；③检查发现鼓膜内陷、充血、鼓室积液或积血，甚至鼓膜穿孔。同时具备以上三点即可诊断为高压氧继发中耳气压伤。鼓膜损伤程度采用Teed氏分级[6]：鼓膜正常为0级；鼓膜松弛部与锤骨柄充血为I级；全鼓膜充血为II级；全鼓膜充血并明显的鼓室积液为III级；鼓室积血或/和鼓膜穿孔为IV级。

1.4统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行处理，其中计量资料采用(均数±标准差)表示，组间比较采用独立样本t检验，干预前后比较采用配对t检验；计数资料用率(%)表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组患者治疗前后纯音听阈比较 两组治疗前后的纯音听阈差异均无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后的纯音听阈均较治疗前改善，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 两组患者治疗前后纯音听阈比较

2.2两组治疗效果比较 由表2可见，两组疗效差异无统计学意义(Z=-0.266，P=0.790，P>0.05)(表2)。

表2 两组治疗效果比较(耳，%)

2.3两组继发中耳气压伤的发生率比较 由表3可见，观察组中耳气压伤发生率和损伤程度均低于对照组，368例患者采用高压氧治疗后，38例(42耳)出现继发中耳气压伤，其中，观察组13例(14耳)，对照组25例(28耳)，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。

表3 两组各级鼓膜损伤程度分布及继发中耳气压伤发生率(耳)

2.438例继发中耳气压伤患者病史检查结果及预后 38例中10例近期有感冒史，2例为轻度精神分裂症患者；检查发现32例(84.21%)鼻腔鼻咽部或/和口咽后壁不同程度病变，包括16例不同程度下鼻甲肥大，4例鼻腔息肉或黏膜息肉样变，6例鼻咽部淋巴组织增生，14例口咽后壁淋巴组织增生、充血，6例未发现明确阳性病史和体征；鼓室导抗图检查显示28例(73.68%，28/38)患者(26例单耳，2例双耳)中耳功能异常，包括8耳As型，6耳Ad型，6耳B型，10耳C型。

38例患者的症状及体征均在高压氧治疗后2周左右自行缓解及消失，未行鼓膜穿刺或置管等特殊治疗，未出现肺气压伤或氧中毒等其他远期或严重并发症。

3 讨论

目前国内普遍认可高压氧治疗突发性聋的有效性[5]并广泛开展，其最常见的并发症是中耳气压伤，虽然发生率低，但可引起患者耳痛、耳胀闷感、听力进一步减退等症状，严重者耳痛剧烈、难以忍受，导致患者产生恐惧心理、中断治疗。以往常规做法是暂停高压氧治疗，休息2～3天，待症状缓解或消失后再酌情继续治疗[7]。这样既错失早期最佳的治疗时机，也影响高压氧治疗的连续性及治疗效果。因此，为保障高压氧治疗有序顺利进行，积极预防中耳气压伤非常重要。

地塞米松麻黄素混合液滴鼻可有效减轻鼻腔、鼻咽部黏膜水肿，并有抗炎作用；同时咽口周围具有丰富的淋巴组织及较多皱襞，滴入后药液潴留时间较长，麻黄素有效发挥血管收缩的作用进而促使咽鼓管咽口黏膜收缩、改善咽鼓管堵塞，利于其开放。有资料表明平卧位头后仰侧转45°体位滴鼻比头后仰平卧位滴鼻效果更好[3,8]。本研究结果显示突发性聋患者采用高压氧治疗前给予地塞米松麻黄素混合液滴鼻，并联合山楂、陈皮等咀嚼，可有效调节中耳腔内气压，降低高压氧治疗继发中耳气压伤的发生率及损伤程度。另外，本研究要求患者滴鼻后紧接捏鼻数次以增加药液在鼻腔内的分布面积、促使药液充分吸收，并作抽吸动作使药液尽量流至并作用于鼻咽部的咽鼓管咽口；升降压期间嘱患者小口进食山楂饼、陈皮等，能进一步增强咽鼓管开放，因为山楂陈皮进入口腔及咀嚼过程，有效刺激及促进涎腺分泌，唾液和食物积聚又促使吞咽，一系列连锁反应持续不间断地使咽鼓置咽口开放，患者在轻松的进食状态下自然地完成了调压反应，比非进食的单纯吞咽、咀嚼等动作更有效；在压迫局促的舱内环境里，对调节患者的紧张情绪也起到了积极的缓解作用。

本研究38例继发中耳气压伤患者中约73.68%(28/38)有中耳功能异常，推测可能与其咽鼓管的解剖结构和功能有关。上呼吸道感染可引起鼻咽部及咽鼓管的黏膜充血、水肿、分泌物增多，造成咽鼓管的炎性堵塞[9]；鼻腔息肉、鼻咽部及咽后壁淋巴组织增生、下鼻甲肥厚等机械性堵塞了咽鼓管咽口[10]。因此，当咽鼓管或其开口炎性或机械性堵塞，其主动开放更困难；升压时，咽鼓管咽口处在被压迫状态，无法自由开放，鼓室压仍处在原大气压水平，造成鼓室相对负压，随着高压氧舱内压力持续上升，鼓室负压越来越大，引发鼓膜内陷，致鼓膜鼓室黏膜充血水肿、血管破裂及淋巴液漏出、鼓室积液积血，严重者可引起鼓膜破裂。

综上所述，地塞米松麻黄素混合液滴鼻联合咀嚼山楂、陈皮可有效减少高压氧治疗突发性聋患者继发中耳气压伤的发生率及损伤程度，值得临床推广应用。咽鼓管炎性堵塞或机械性堵塞可能是高压氧治疗继发中耳气压伤的危险因素，此有待进一步研究证实。