方盼盼 王颍源 杨俊文 杨俊梅 高凯杰 孙红启 益欢欢

慢性化脓性中耳炎(chronic suppurative otitis media，CSOM)是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，其特征是在2至6周内通过鼓膜穿孔反复或持续出现耳分泌物(耳溢)，通常在儿童早期易感染，高峰期在2岁，但可以持续到成年[1～3]。在发展中国家，CSOM是导致听力受损、残疾和学习成绩差的常见原因，甚至可导致致命的颅内感染和急性乳突炎[4]。不同研究之间CSOM中发现的微生物有所不同。由于CSOM发病机理和微生物的变化尚未完全了解，研究不同地区的各种病原菌构成及其抗菌药物敏感性对于有效的经验治疗必不可少，并有助于加强对本病的认识。本研究拟通过分析儿童慢性化脓性中耳炎病原菌分布及耐药情况，为临床合理用药治疗儿童CSOM提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 以2015年1月至2019年12月郑州大学附属儿童医院耳鼻咽喉科确诊并治疗的401例(418耳)慢性化脓性中耳炎患者为研究对象，其中双耳17例，单耳384例；男163例，女238例，年龄2月21天～15岁，平均2.41±2.31岁。入选标准[5]：①符合慢性化脓性中耳炎的诊断标准；②近期内(5天)未使用过抗菌药物；③均为化脓性中耳炎活动期。排除外耳道胆脂瘤、中耳胆脂瘤、中耳胆固醇肉芽肿、结核性中耳炎、急性化脓性中耳炎、中耳癌。剔除疑似污染的棒状杆菌、微球菌等。

1.2细菌分离培养及药敏试验 严格按照第4版《全国临床检验操作规程》及仪器说明书操作，用无菌生理盐水或75%乙醇反复清洁耳廓及外耳道皮肤并擦去表面渗出物，用拭子在患者外耳道深部鼓膜表面或鼓室内沾取分泌物，1支涂片检查用，1支作培养用。30 min内送检至实验室接种于培养基(包括哥伦比亚血平板、巧克力平板、麦康凯平板、沙保弱平板)中进行细菌培养。选用PhoenixTM-100全自动细菌鉴定及药敏系统对细菌进行菌种鉴定和药敏试验分析，按照美国临床实验室标准化协会(The Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)2019年标准判断结果[6]。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853，金黄色葡萄球菌ATCC25923和ATCC29213，粪肠球菌ATCC29212，均购自国家卫生健康委员会临检中心。

1.3统计学分析 采用WHONET5.6统计软件对数据进行分析，得出菌株耐药率。采用SPSS 17.0软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1病原菌分布及构成比 418耳标本中共391耳检出细菌，其中7耳因可能污染不纳入本研究，共385耳，病原菌检出率91.87%(384/418)。检出菌种分布见表1。主要检出菌株依次为金黄色葡萄球菌168(43.75%)、肺炎链球菌106(27.60%)、表皮葡萄球菌26(6.77%)、铜绿假单胞菌19(4.95%)、流感嗜血杆菌13(3.39%)、真菌12(3.13%)株。

表1 慢性中耳炎患者中耳分泌物检出革兰氏阳性、阴性菌及真菌的株数及构成比

2.2革兰氏阳性菌药敏分析 本组对象中共检出革兰氏阳性菌329株(85.68%，329/384)，金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌的构成比分别为43.75%、8.85%，对青霉素G、红霉素耐药率均>85%；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌检出率为31.55%，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出率为23.53%(表2)；肺炎链球菌检出106株(27.60%)，青霉素非敏感菌株5株(4.72%)，克林霉素、红霉素耐药率达到100%，复方磺胺甲噁唑耐药率>65%(表3)。

表2 各种抗菌药物在金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌中耐药菌株及耐药率分布

表3 各种抗菌药物在肺炎链球菌中青霉素敏感及非敏感药株的耐药菌株及耐药率分布

2.3革兰氏阴性菌药敏分析 本组对象耳分泌物中检出的革兰氏阴性菌以铜绿假单胞菌为主，检出19株；流感嗜血杆菌13株。药敏试验结果表明未发现对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星及庆大霉素耐药铜绿假单胞菌，而耐药性较高的抗生素依次为氨曲南和头孢吡肟，分别为31.58%、21.05%(表4)。表5中可见流感嗜血杆菌对三、四代头孢菌素、美罗培南及环丙沙星保持高度的敏感性，而复方磺胺甲恶唑及氨苄西林耐药率相对着较高,分别为92.31%、61.54%。

2.4真菌性感染药敏分析 12株真菌性感染中白色念珠菌6株(50.00%)，近平滑念珠菌3株(25.00%)，光滑念珠菌2株(16.67%)，并发现热带念珠菌1株，并且对氟康唑和伊曲康唑均耐药，未发现其它耐药菌株(表6)。

表4 常用抗菌药物对铜绿假单胞菌的耐药菌株及耐药率分布(n=19)

表5 常用抗菌药物对流感嗜血杆菌的耐药菌株及耐药率(n=13)

表6 常用抗真菌药物对真菌的耐药菌株及耐药率(n=12)

3 讨论

慢性化脓性中耳炎是儿童的一种常见病，其发病机制包括微生物、免疫和遗传因素之间复杂的相互作用[7]，目前，有研究进一步证实其通常是微生物导致的中耳感染[8,9]。世界卫生组织表明CSOM患病率≥4%，提示CSOM是一个急需解决的公共卫生问题[10]。CSOM致病菌在不同国家和地域均有一定差异，Uddén等[8]在安哥拉的一项研究表明变形杆菌属(14.7%)、铜绿假单胞菌(13.2%)和肠球菌(8.8%)是从CSOM患者耳分泌物中分离出的主要病原体。Coleman等[11]2018年报道一项荟萃分析的结果表明来自澳大利亚原著儿童患有CSOM的儿童中最常见病原菌为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌。国内同类研究[5]表明金黄色葡萄球菌(25.11%)检出率最高，其次是铜绿假单胞菌(21.91%)和表皮葡萄球菌(19.36%)。而本研究结果显示，本组儿童CSOM患者中主要检出菌株依次为金黄色葡萄球菌(43.75%)、肺炎链球菌(27.60%)、凝固酶阴性葡萄球菌(8.85%)，而革兰氏阴性杆菌中最常见的是铜绿假单胞菌(4.95%)，金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌的检出占比高，是本组儿童慢性化脓性中耳炎的主要致病菌。国内柳州一项关于儿童急性中耳炎的研究[12]表明，肺炎链球菌是最常见的细菌(36.4%)，其次是金黄色葡萄球菌(16.2%)；李冠兵等[13]研究显示，肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌占比分别为61.8%和19.1%；提示金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌是导致我国儿童中耳炎的主要致病菌种。研究表明引进13价肺炎链球菌疫苗后美国5岁以下儿童中耳炎门诊就诊量大幅下降[14]，而本地区乃至我国慢性化脓性中耳炎肺炎链球菌的高检出率是否与肺炎链球菌疫苗接种率低有关，需要进一步的调查研究和疾控数据支持。

慢性化脓性中耳炎治疗原则为清除病灶，控制感染，通畅引流[5]。控制感染首先是抗菌药物选择，药物敏感性试验对药物的临床正确应用具有指导意义，是选择有效的抗菌药物的重要指标之一。对于CSOM患儿，应首先取其中耳分泌物进行细菌培养和药物敏感性试验，在等结果同时可以考虑经验性药物治疗。本组对象检出的细菌中，以金黄色葡萄球菌最为多见，达到43.75%，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的检出率达31.55%，稍高于2018年全国细菌监测报告的全国平均水平30.9%[15]，远高于Ding等[12]研究报告的23.5%；环丙沙星及庆大霉素的耐药率分别为2.38%、14.88%，低于王志红等[16]报告的18.18%、18.18%，但考虑到其对骨骼及关节的影响，此两种药物很少用于儿童。本研究共检出肺炎链球菌感染菌株106株，其中青霉素非敏感菌株(PNSP)5株(4.72%)，而同类文献[17]报道未见肠外青霉素耐药菌株报道，且青霉素耐药水平高于全国平均水平[15]，提示本地区应重视青霉素临床应用及耐药监测；对红霉素和克林霉素的耐药率高达100%，对四环素高达80%以上，表明红霉素、克林霉素及四环素已不适于本地区儿童慢性化脓性中耳炎临床经验药物治疗。本组对象中发现肺炎链球菌美罗培南耐药株2株，应引起重视；未发现对万古霉素、替考拉宁及利奈唑胺耐药阳性菌株。

本研究结果表明铜绿假单胞菌对哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶敏感性较好，均为5.60%，未发现亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、庆大霉素耐药菌株，此结果与国内多项研究结果[5,16]相一致，而其对氨苄西林/舒巴坦、氯霉素、头孢唑林、厄他培南、替加环素天然耐药，应避免使用；流感嗜血杆菌对复方磺胺甲恶唑的耐药率高达92.31%，对氨苄西林的耐药率达到61.54%，未发现头孢他啶、头孢噻肟及美罗培南耐药菌株。另外，本组中耳分泌物细菌培养发现12例真菌感染，占比较低(3.13%)，以白色念珠菌为主，提示慢性化脓性中耳炎可能合并真菌感染，这可能是由于慢性化脓性中耳炎外耳道鼓室长期慢性炎症流脓形成温暖潮湿环境，中耳局部抗生素和激素的广泛使用导致菌群失调而继发真菌感染[5,18]。对于儿童CSOM的治疗过程中应积极取中耳分泌物做细菌培养及药敏试验，真菌感染患儿及时应用抗真菌药物；本研究检出热带念珠菌1株，并且对氟康唑和伊曲康唑均耐药，未发现其它耐药菌株。方秀玲等[19]对30侧CSOM患耳分泌物行真菌培养及药敏试验，显示致病真菌对5-氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑和两性霉素B均存在一定的耐药性，而本组对象真菌检出率低，其药敏结果对临床经验用药的指导意义有待商榷。

综上所述，文中结果显示革兰阳性菌对红霉素、克林霉素、青霉素、复方磺胺甲噁唑等耐药率较高，提示以上药物均不是慢性化脓性中耳炎的首选药物，未发现利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁耐药阳性菌株；而革兰阴性菌对亚胺培南、美罗培南、头孢哌酮/舒巴罗坦、庆大霉素、阿米卡星敏感性高，对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林耐药率高，临床经验用药应根据本地区耐药监测最新数据选择使用敏感性较高抗菌药物控制感染或预防术后感染。CSOM的治疗过程中临床医师应高度重视并及时送检耳分泌物标本，以便尽早确定病原菌及药敏试验结果，及时调整用药方案有效控制感染，做到精准治疗，从而避免因抗生素滥用而导致多重耐药菌的产生。