许玉环，吕晓艳*，张见增，安维民，董景辉，郑蒙，董力

1.解放军总医院第五医学中心放射科，北京 100039；2.保定市人民医院放射科，河北保定 071000；

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）传染性强，人群普遍易感[1]。影像学检查是诊断COVID-19 快捷、方便的方法之一，胸部X 线检查漏诊率较高，CT 尤其是高分辨率CT 在本病的诊断中发挥了重要作用。本研究拟探讨COVID-19 不同临床分型的临床表现和CT 特征，提高对本病的认识，为临床早期诊断及治疗评估提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集疫情初期解放军总医院第五医学中心与保定市人民医院收治的55 例COVID-19 患者，纳入标准：①2 次新型冠状病毒核酸检测阳性，并符合临床诊断标准[2]；②入院后首次行胸部CT 检查，其中男31 例，女24 例；年龄3～85 岁，平均（44±16）岁，年龄<18 岁5 例，18～50 岁33 例，>50 岁17 例。流行病学史：近期有湖北旅居史32 例，与确诊病例密切接触20 例，未明确暴露史3 例。

1.2 CT 检查 采用GE LightSpeed 64 排VCT 扫描，患者取仰卧位，头先进，吸气末屏气扫描。扫描范围为胸廓入口至后肋膈角水平。扫描参数：管电压120 kV，采用自动毫安技术（40～250 mA），噪声指数25，螺距0.984:1，矩阵512×512，层厚5 mm，肺窗设置窗宽/窗位2000/-600 Hu，纵隔窗350/40 Hu。轴位重建肺窗，层厚0.625 mm。

1.3 图像分析 由3 名经验丰富的放射科医师阅片，意见不一致时经协商达成一致。观察内容包括，①病变分布：单个、2 个及以上肺叶；②病变部位及范围：位于胸膜下、中心、胸膜下与中心同时受累；③病变密度：磨玻璃、实变、磨玻璃与实变混合型；有无小叶内间隔及小叶间隔增厚；④其他表现：有无纵隔淋巴结肿大及胸腔积液。依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》[2]进行临床分型。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件，符合正态分布的计量资料以表示，普通型与重型及危重型组间临床及CT 特征比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法，P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现 55 例COVID-19 患者的临床分型及表现见表1，其中2 例儿童均为轻型。

2.2 实验室检查 55 例患者中，白细胞总数正常或减少52例（94.5%），淋巴细胞计数减少17例（30.9%），C 反应蛋白升高29 例（52.7%），见表1。

表1 55 例不同临床分型COVID-19 患者的临床资料及实验室检查结果[例（%）]

2.3 CT 表现

2.3.1 病变分布 右肺上叶33 例（71.7%），右肺中叶23 例（50.0%），右肺下叶43 例（93.5%），左肺上叶34 例（73.9%），左肺下叶41 例（89.1%），以中叶最少，右肺下叶最多见。普通型可累及单个、2 个及以上肺叶，重型及危重型多累及4～5 个肺叶，重型及危重型双肺上叶及双肺下叶同时受累均多于普通型（P=0.03，P=0.01），见表2。

2.3.2 病变位置 重型及危重型组胸膜下向中心扩展病变较普通型更多见（P=0.03）；重型及危重型组中病变多为对称分布（表2）。

2.3.3 病变密度及内部特征 普通型组有磨玻璃密度病变者最多；重型及危重型组中磨玻璃、实变及混合型病变无明显差别，实变较普通型更多见（P=0.001）；重型及危重型组病变内小叶间隔增厚较普通型组更多见（P=0.036）。普通型组和重型及危重型组病变内均可见支气管充气征，组间差异无统计学意义（P>0.05），见表2 及图1～3。

表2 不同临床分型COVID-19 患者影像学特征比较[例(%)]

图1 女，39 岁，COVID-19，普通型。发病第7 天CT 轴位肺窗示右肺下叶胸膜下磨玻璃病变（箭），其内可见充气支气管影（箭头，A）；治疗第4 天复查CT 示病变范围增大（箭，B）；治疗第7 天复查CT 示病变范围缩小，密度增高，部分实变（箭，C）；治疗第12 天复查CT 示病变基本吸收，残留少许条索影（箭，D）

图2 男，36 岁，COVID-19，重型。发病第4 天CT 平扫轴位及冠状位肺窗示双肺下叶胸膜下多发磨玻璃影（箭，A、B）；治疗第8 天复查CT 示病变范围明显缩小，呈实变并条索影（箭，C、D）

2.3.4 随访 55 例患者中，35 例复查CT，其中2 例轻型患者CT 复查未见阳性表现；1 例普通型患者3 次复查病变均未见明显变化；13 例复查病变出现不同程度进展，CT 表现为病变增多、范围增大，密度增高，再次复查进入吸收期，CT 表现为病变范围缩小、密度减低或形成条索影；19 例第一次复查病变开始吸收；32 例进入吸收期的患者中5 例又出现进展，再次复查病变吸收。

3 讨论

本研究纳入COVID-19患者多数以发热为首发症状，轻型患者大部分仅表现为低热、咳嗽；普通型患者多伴咳痰，重型及危重型患者多伴乏力。实验室检查主要表现为病毒感染的血象特征，如外周血白细胞计数正常或减低、淋巴细胞计数减低、C 反应蛋白升高，与黄璐等[3]的研究结果有一定的差异，可能与本研究纳入病例以轻型及普通型为主有关。

46 例呈阳性CT 特征的COVID-19 患者表现为：①病变以多发为主且多肺叶受累，双肺下叶最多见；多分布于肺外周及胸膜下，可能与病毒性肺炎早期易累及终末细支气管和呼吸细支气管，进而累及整个肺小叶以及弥漫性肺泡损伤等病理机制有关[4]；②病变密度以磨玻璃病变为主，部分实变，可伴小叶间隔增厚或充气支气管征，极少数伴有胸腔积液和纵隔淋巴结肿大，与Chung 等[5]和陆雪芳等[6]的研究一致。

普通型COVID-19 CT 表现为双肺多发不规则斑片状磨玻璃样病变，部分病变中心实变，周围见“晕征”，为磨玻璃与实变混合型，病变密度多不均匀，内可见充气支气管征及小叶内间隔或小叶间隔增厚。重型及危重型COVID-19 患者CT 多表现为双肺多发斑片状或相互融合的大片状磨玻璃样病变、实变影或磨玻璃与实变混合型病变，同一患者可以3 种病变同时存在。1 例死亡病例病理组织学检查提示COVID-19的病理特征与SARS 和中东呼吸综合征（MERS）冠状病毒感染的病理特征非常相似[7]，胸部X 线检查示右肺呈大片实变影，组织学检查提示有明显的肺泡上皮脱落和肺透明膜形成，提示急性呼吸窘迫综合征，左肺呈大片不均匀实变影，组织学表现为肺水肿和肺透明膜形成，提示早期急性呼吸窘迫综合征，因此，COVID-19 的CT 表现与SARS 很难鉴别[8]。

本研究结果显示，重型及危重型COVID-19 患者实变及小叶间隔增厚比普通型更多见，表明该组患者多为进展期病变，可能与就诊不及时有关。病变范围胸膜下累及中心者更多见于重型及危重型患者，提示病变累及范围与病情轻重有关。

本研究有一定的局限性，仅纳入3 例危重型COVID-19 患者，故重型与危重型患者未进行分组统计，且所有重型及危重型患者均未见既往研究报道的白肺征象[6,9]。此外，本组患者仅部分在发病早期行胸部CT 检查，其动态变化规律尚需进一步研究。

总之，COVID-19 患者早诊断、早隔离及早治疗具有重要意义，对于多次核酸检测呈阴性但有明确流行病学史者，应及时行胸部CT 检查，尤其是薄层CT对于较小病变及早期病变具有很高的敏感性。在COVID-19 治疗过程中，CT 复查可以动态观察肺内病变进展或好转，进一步了解治疗效果或病情变化，为临床调整治疗方案提供依据。