张庆，熊浩，彭婕，李云

湖北省荆州市第一人民医院放射科，湖北荆州 434000；

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）具有较强的传染性[1]，根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》[2]，其确诊标准为核酸检测或基因测序。然而，核酸检测有一定的假阴性，《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》[3]增加了临床诊断COVID-19 方案，但其确诊仍为核酸或基因测序。胸部CT 对肺部疾病有较高的诊断价值，可明确显示肺内病灶，是诊断和评估肺间质性疾病的重要方法。本研究拟比较临床诊断及确诊的COVID-19 患者胸部CT 特征的差异，分析其对确诊COVID-19 的辅助诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集疫情初期荆州市第一人民医院隔离病房收治的患者，均进行2～5 次核酸检测及1～5 次胸部高分辨率CT 扫描。排除标准：①胸部CT 示双肺未见明显异常；②胸部CT 复查患者；③胸部CT图像质量不佳患者。最终纳入166 例，其中确诊102 例，临床诊断64 例；男92 例，女74 例；年龄5～80 岁，平均（58±14）岁。确诊患者依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》[2]：核酸检测阳性。临床诊断均为核酸检测阴性，临床诊断依据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》[3]：疑似病例具有肺炎影像学特征。本研究经伦理委员会审核。 两组患者的基本资料见表1。

表1 COVID-19 确诊组与临床诊断组患者的基本资料（例）

1.2 CT 检查 采用GE 16 排螺旋CT，患者取仰卧位，头先进或脚先进，扫描范围为肺尖至肺底。扫描参数：管电压120 kV，管电流80～150 mA，螺距1.0，扫描层厚1.25 mm，层距0.625 mm，图像采用高分辨率算法重建，矩阵512×512。

1.3 图像分析 由2 名主治及以上心胸组放射科医师共同阅片，意见不一致时协商，并由第3 名主任医师审核。观察内容包括，①病灶分布：单肺、双肺；②病灶部位：周边胸膜下、沿支气管血管束；③病灶大小：最大病灶长径<1 cm、1～3 cm、>3 cm；④病灶形态：斑片、肺段、肺叶；⑤病灶边缘：模糊、清晰；⑥病变数目：单发、多发；⑦病灶密度：磨玻璃、混合型、实性；⑧有无淋巴结肿大；⑨有无胸腔积液；⑩病灶占肺体积百分比，应用新冠肺炎AI 软件（上海依图科技有限公司）进行定量计算。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件，病灶体积百分比等正态分布的计量资料以表示，确诊组与临床诊断组间计量资料比较采用成组资料t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者病灶分布特征、病灶部位、数目、密度及胸腔积液比较，差异均有统计学意义（P<0.05），确诊组多见双肺病灶、周边胸膜下病灶（图1、2）、多发病灶、磨玻璃密度，多无胸腔积液，见表2。

图1 男，42 岁，COVID-19，核酸检测阳性。CT 示双肺弥漫性肺外带胸膜下磨玻璃病灶

图2 男，5 岁，COVID-19，核酸检测阳性。CT 示右肺下叶胸膜下弥漫性淡磨玻璃灶

表2 COVID-19 确诊组与临床诊断组病灶CT 特征比较

3 讨论

COVID-19 的肺部病变发展迅速、病变严重[4-5]。本病常见于成人，儿童少见[6]，本研究纳入患者平均年龄（58±14）岁，最小5 岁，与文献[6]报道基本一致。根据国家卫生健康委员会公布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》[2]，核酸检测阳性是诊断COVID-19的“金标准”，但是检测标本来自咽拭子，部分感染者核酸检测存在假阴性结果，核酸检测所需时间较长。胸部平片漏诊率较高，且病变初期多无异常表现。胸部CT灵敏性高，可明确显示肺内病灶，是目前COVID-19 筛选、诊断及评估严重程度的常规影像学方法。

病毒性肺炎的肺部损伤以肺间质为主，疾病进展可累及肺实质[7]。本研究结果显示，COVID-19 患者可单肺单发、多发，或双肺单发、多发病灶，且确诊患者以双肺多发病灶更多见，与临床诊断组有显著差异；病灶分布可位于周边胸膜下，也可位于支气管血管束旁，但以周边胸膜下更常见，与临床诊断组有显著差异，可能与病毒性肺炎早期易累及双肺终末细支气管和呼吸道细支气管、进而累及整个肺小叶以及弥漫性肺泡损伤等病理机制有关[8]。COVID-19 患者病灶可见磨玻璃密度影、混合密度影及实性密度影，本研究剔除了胸部CT 复查者，以早期病变为主，结果显示确诊患者病灶以磨玻璃密度影为主，且确诊组磨玻璃病灶显著多于临床诊断组，其原因可能是由于病毒感染导致肺泡肿胀、肺泡腔少量渗出及肺泡间隔炎症导致肺内密度增高[9]，且早期肺组织表现为不同程度的弥漫性肺泡损伤，肺泡壁有透明膜形成，而肺泡内渗出和水肿并不明显[10]，CT 表现为边缘模糊的磨玻璃影。病灶实性成分可能与病毒潜伏期长短及就诊不及时有关，往往提示病灶进展，临床可根据实性成分评估病情进展及治疗情况。COVID-19 为间质性肺炎，一般不引起胸腔积液，当炎症累及胸膜、引起胸膜炎或反应性炎症时，可能会引起胸腔积液[11]，本研究结果显示大部分COVID-19患者无胸腔积液，确诊组与临床诊断组存在显著差异。肺的淋巴引流通过纵隔，当炎症累及纵隔淋巴结时会发生淋巴结肿大[12]，本研究结果显示确诊组存在部分淋巴结肿大，与临床诊断组无显著差异。病灶体积无显著差异，可能与感染灶处于不同时期有关。

本研究的局限性为：①由于核酸检测存在假阴性结果，临床诊断组可能存在COVID-19 阳性患者，故本研究纳入对象经过多次核酸检测，以期减少误差；②由于病毒潜伏期及患者的就诊间隔时间不同，导致病程的进展不同，使得影像征象多样化，给研究结果带来一定的偏差，不同时期的影像学特征有待后续进一步研究。

总之，COVID-19 的胸部CT 具有一定的特征，病灶以双肺、多发、周边胸膜下、磨玻璃病灶、无胸腔积液多见。由于核酸检测存在假阴性结果，对于临床诊断COVID-19、具有以上典型CT 征象者，建议应及时多次进行核酸检测。