强直性脊柱炎活动期中医辨证治疗现状

2021-01-13李泽冷向阳

风湿病与关节炎 2021年12期

李泽冷向阳

【摘要】强直性脊柱炎活动期病情进展迅速，及时有效的治疗往往决定着疾病的转归。总结近年来中医治疗强直性脊柱炎活动期的相关文献发现，多数医家对本病活动期辨证为湿热痹阻证和寒湿痹阻证。治疗上以祛湿热或寒湿之邪为主，同时补益肾气，使疗效更加稳定，预后更为良好。

【关键词】强直性脊柱炎;活动期;中医治疗;辨证;综述

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性炎症为主的疾病，其病因不明，早期多呈隐匿性，晚期致脊柱及受累关节骨性强直[1]。我国AS的发病率约为0.3%，男女比例为2∶1～3∶1，发病高峰在20～30岁[2]。AS属中医学“痹证”“大偻”等范畴[3]。中医对疾病主张未病先防，已病防变。AS发病初期较为隐匿，不易被發现，活动期是治疗的关键。现将近5年临床上治疗AS活动期的经验综述如下，为其治疗提供参考。

1 对AS活动期的认识

AS活动期以脊柱和骶髂关节的炎性症状为主，患者症状较为明显，出现骶髂关节疼痛，活动不利等症状。按照《中药新药临床研究指导原则》中关于AS活动期的诊断标准[4]，符合4项及以上者为活动期：①晨僵≥30 min;②因疼痛、僵硬而影响睡眠;③外周关节炎;④红细胞沉降率（ESR）≥30 mm·h-1;⑤C反应蛋白（CRP）≥20 mg·L-1;⑥免疫球蛋白A（IgA）≥3.9 g·L-1;⑦脊柱痛;⑧正常呼吸时感觉胸痛或颈部活动时疼痛或僵硬;⑨昼或夜间双臀痛。AS活动期的出现表明病情处在变化阶段，失治误治可致脊柱强直、畸形等不可逆损伤。因此，近年来对AS活动期的诊治越来越引起人们重视。

2 AS活动期的辨证论治

现代医家大都认为本病的病位在督脉，其病机多为先天不足，肾气亏虚[5]。焦树德[6]强调不论辨以何证，补肾强督必为基本治法。但各家对于AS活动期的认识却有所差异，赵治友等[7]观察120例AS患者证型与炎性指标ESR、CRP及活动性指标Bath强直性脊柱炎疾病活动指数（BASDAI评分）、Bath强直性脊柱炎功能指数（BASFI评分）相关性后，发现活动期以湿热、寒湿2种证型居多，并且湿热证的炎性反应程度高。李兴锐等[8]选取68例AS患者进行观察，将其辨证分为3种证型，比较肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，发现湿热及寒湿2种证型的TNF-α水平远高于肝肾亏虚型，得出活动期证型为风湿热痹阻及风寒湿痹阻的结论。大多数医家将活动期辨证为以湿热或者寒湿为主，但是亦有部分医家认为本病要以补肾为主进行治疗。

2.1 从湿热论治 AS活动期症状明显，部分医家认为活动期与湿热之邪有着明确的关系，这一阶段多伴有红肿热痛，舌红苔黄腻，脉滑数等湿热之象。张吉等[9]对163例AS患者进行聚类分析发现，湿热痹阻证为最常见的证候之一。徐子琦等[10]认为，湿热证是转折的重要时期，急则治其标，治疗上要以清热化湿为基础。

部分医家将西医学的实验室检查与中医辨证结合，宋欣伟[11]认为，辨证为湿热痹阻的同时，患者的CRP、ESR也会升高，临床表现较为显著，常出现红肿热痛等症状，他强调治疗上除了清热除湿、活血通络，同时也要兼顾补肝肾，选用四妙散、五味消毒饮等加减治疗，善用石膏、黄柏等清热除湿。李宇卫[12]在治疗时多参考CRP、IgA等指标，认为活动期症状剧烈，疾病处于发展趋势，要着重于清化湿热，消除炎症，以阻止其发展。常以祛风补肾汤为基础方，湿热重者，加藿香、佩兰;疼痛剧烈者，常加入重楼，解毒消肿，缓解疼痛。张延昌[13]认为，活动期的主要病机为湿热蕴蒸成毒，又因肝肾不足，表现为虚实夹杂，治疗上以清利湿热、解毒止痛、补益肝肾为主，用方为治东海白水侯所奏方合治鲁氏青行解解腹方。他认为AS活动期临床表现重，这一时期多用汤剂，“汤者荡也”，可以快速发挥药效，并且便于加减变化。镇万雄[14]治疗湿热证型的原则为清化湿热、补肾强督，常用方为四妙散合宣痹汤加减，若疼痛剧烈，伴有全身发热甚至高热者，为湿热郁而化毒，治疗以清热解毒为主，选方以白虎桂枝汤合五味消毒饮为基础方，常用药为滑石、金银花等。王为兰[15]认为，AS活动期主要病机为湿热毒邪阻络，常用自拟方清热养阴除湿汤，除湿热之邪、补益肾气。王海东[16]在治疗湿热证型时，也考虑清湿热与补肝肾的关系，以防祛湿伤阴，常用淡渗之品，如薏苡仁、泽泻等。清热也慎用大寒之品以防伤阳，多用知母、忍冬藤等。郭会卿[17]认为，这一时期是炎症反应期，患者疼痛主要为间断性，对于风湿热痹治疗原则为清热化湿、祛风止痛，常选用其自拟方补肾清热治尪汤，但无论何种辨证，他强调都要重视补益肝肾，以增长正气。黄清春[18]治疗风湿热痹时，治则为清热祛风、胜湿止痛，选用痹证1号方，药物组成：生石膏（先煎）、知母、木瓜、鸡血藤、络石藤、地龙、桑枝、忍冬藤、防风、薏苡仁、丹参、甘草。同时配伍方面，祛风多用养血之品，除湿之时常配合健脾益气法进行治疗。谢兴文[19]治疗湿热内蕴型时，原则为清热除湿、活血通络，选用自拟热湿痹方，同时还配合非甾体抗炎药（NSAIDs）及针刀。刘英[20]多年临床发现，AS活动期邪气重，湿热之邪为主要的斗争焦点，主张中西医结合治疗，认为炎症反映疾病处于变化阶段，所以西医治疗以抗炎为主，中医治则为清化湿热，常选用四妙散加减，中西医结合，标本兼治，从而有效阻止疾病进展。虽然对AS活动期的辨证没有统一，但从湿热论治得到了大部分专家的共识，在临床上也取得良好的疗效。

2.2 从寒湿论治 AS属中医学“痹证”范畴，《黄帝内经》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”许多医家治疗AS从寒湿入手，主证是腰背冷痛，舌淡胖，脉弦紧或沉迟之象，治则为温化寒湿、通痹止痛。李彦民[21]在治疗上主张散寒祛湿，宣痹通络。他善用川乌、细辛等辛散之品，此类药物虽有毒性，但却是痹证要药，可温通经络、祛湿散寒以达到通痹止痛，延缓病情进展。杨惠民[22]认为，这一时期以温经散寒、通络止痛为主，兼顾温补肾气，常用方为附子桂枝汤加减，同时他强调AS无论何种时期，都要重视肾气。王海东[16]认为，这一时期正邪斗争剧烈，是疾病的转折点，一旦误治病情会加速进展，故在治疗寒湿证型时，除散寒除湿之外，也要重视肝肾不足，慎用辛燥之品伤阴。郭会卿[17]认为，此期与感受外邪有着一定的关系，治疗原则为祛风除湿、散寒止痛，常以桂枝芍药知母汤为基础方。黄清春[18]治疗风寒湿痹型，治则为散寒除湿、温通经脉，选用痹证2号方，药物组成：防风、羌活、独活、鸡血藤、制附子（先煎）、络石藤、乌梢蛇、丹参、秦艽、薏苡仁、甘草、桂枝。配伍时散寒着重于补火助阳，除湿配合健脾益气法加减。谢兴文[19]治疗寒湿内阻型，治宜散寒除湿、疏经活络，选用自拟寒痹方。尹晓霞等[23]观察肾着汤治疗AS患者51例，对照组为常规西医治疗，观察组在对照组基础上运用肾着汤，疗程为4周。结果发现，肾着汤可以有效改善脊柱疼痛，降低CRP、ESR等实验室指标。散寒除湿是治疗痹证的基本治法，治疗AS可以有效延缓病情，预后良好。

2.3 从肾论治《黄帝内经》曰：“腰者肾之府。”治疗AS以肾为本已是多数医家的共识，但是活动期的治疗却稍有差异，因为这一阶段症状较为剧烈，以邪实为主。故在治疗之时，除补肾外还兼顾其他治疗，如配伍中加入活血、温阳之品或配合常规西药。黄胜光[24]创立补肾活血汤，药物组成：桂枝、骨碎补、狗脊、熟地黄、黄芪、鹿角霜、川芎、赤芍、杜仲、牛膝、续断、鸡血藤、延胡索、甘草、续断、黄芪。治疗AS时，无论何种证型皆以此方为基础加减。徐泽军等[25]应用益气温督方治疗AS活动期患者40例，以常规西药治疗为对照组，结果益气通督方组总有效率为90.00%，对照组总有效率为72.50%，同时CPR、ESR等實验室指标也有所改善。吴晨燕等[26]应用左归丸及柳氮磺吡啶片治疗15例AS活动期患者，对照组单纯应用柳氮磺吡啶片治疗，治疗时间8周。结果治疗组总有效率为93.3%，对照组总有效率为86.7%，且治疗组患者BASDAI评分和BASFI评分优于对照组（P < 0.05）。秦董怀[27]将40例活动期AS患者随机分为治疗组和对照组，每组20例。对照组选用柳氮磺吡啶肠溶片加（或）沙利度胺治疗，治疗组在此基础上加服补肾壮骨通络汤。结果治疗组总有效率为95%，对照组总有效率为60%;同时发现补肾壮骨通络汤可有限减轻疼痛，改善活动度。陆继娣等[28]将48例活动期AS患者随机分为治疗组和对照组，每组24例。治疗组选用杜仲壮骨丸联合西药治疗，对照组应用沙利度胺等常规西药治疗。结果治疗组总有效率为92%，对照组总有效率为74%;且治疗组实验室指标ESR、CRP优于对照组。从肾论治贯穿AS治疗的始终，虽然活动期多以祛邪为主，但补肾依然是治疗AS的基本大法，在以祛邪为主的同时补益肾气往往使疗效更加稳定，预后更为良好。

3 小结

AS活动期病情进展迅速，正邪斗争激烈，及时有效的治疗决定着疾病的转归，故对于活动期的辨证是重中之重。关于本病活动期的辨证以湿热痹阻型、寒湿痹阻型居多。AS起病缓慢，且较为隐匿，大多数患者初期以腰痛症状多见，容易被忽视，西医治疗以NSAIDs、改善病情抗风湿药、TNF-α拮抗剂为主，但不良反应大且长期疗效不佳，同时长期治疗对患者心理及社会活动造成很大的影响[29-30]。中医重视患者的整体情况，以辨证论治为核心，对于本病治疗有着独特的优势，一是不良反应少;二是重视辨证论治，使治疗更为精准。王守金等[31]发现，在疾病的发生、发展中，证型并不是一成不变的，这更加突出了中医辨证论治的重要性。中医治疗也存在一定的不足之处，不同医家因个人经验有别，病例没有得到系统的总结与疗效评价，对活动期证型的辨证也没有形成统一的标准;随机对照研究的样本数量过少，临床试验真实可信度较低，缺少大样本、多中心随机对照试验，导致中医对疾病缺乏整体认知，也没有形成相应的诊疗规范。希望未来对AS活动期的治疗形成系统的总结，对疾病诊疗规范做出进一步研究，中西医结合，使疾病的诊断有客观化的指标，对于证型的分布规律有统一标准，提升对疾病的认知，发挥中医治疗的优势，做到未病先防，已病防变。

参考文献

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[11] 关天容.宋欣伟教授治疗强直性脊柱炎学术特色与临床观察研究[D].杭州：浙江中医药大学，2015.