赵梦珺 李杨,2 吴家媛

1.遵义医科大学口腔医学院 遵义563000；2.遵义医科大学附属口腔医院 遵义563000；3.贵州省高等学校口腔疾病研究特色重点实验室 遵义563000

第4 次全国口腔健康流行病学调查报告结果显示，我国儿童乳牙患龋率和龋均呈明显上升趋势[1]。儿童乳牙一旦患龋，不仅会降低正处于生长发育期儿童的咀嚼功能，严重时还会影响恒牙的发育，妨碍儿童正常生长发育和身心健康。有学者对6 岁以下儿童就诊原因进行分析，结果显示，深龋为最常见的病因[2]。

对于患有深龋，且牙髓状态基本正常或炎症局限可逆的乳牙，牙髓的治疗方式主要为3 种：间接牙髓治疗、直接盖髓术和牙髓切断术[3]。乳牙牙髓切断术起初由于药物的局限性，治疗后并发症发生率高，应用受到限制。近年来，龋病的治疗理念有所改变，提倡在不影响疗效的前提下，尽量保存更多的健康牙体组织，并减少患者的痛苦；同时多种新型生物材料面市，大大提高了牙髓切断术的成功率，减小了并发症的发生率，这些因素使得牙髓切断术在乳牙深龋治疗中的应用被重新认识。然而目前乳牙牙髓切断术在我国的临床应用率仍不高，大多数医师仍会选择根管治疗术。

本文就乳牙牙髓切断术近几年的疗效与应用现状、适应证的选择、牙髓断面的处理方式、影响成功率的因素等方面作一综述，旨在提高临床医师对牙髓切断术的认识和临床应用率。

1 乳牙牙髓切断术的疗效与应用现状

乳牙牙髓切断术的治疗目的是通过去除冠部已感染的牙髓，维护根部牙髓的健康，从而保存牙髓的活性。多项随机临床试验[4‑5]结果显示，对于无症状深龋露髓的患牙，从临床表现及影像学结果分析，牙髓切断术有着令人满意的疗效，临床成功率达83%～100%[6]，严格的无菌操作可有效降低牙髓感染的发生率。乳牙牙髓切断术符合微创治疗的理念，保留了部分健康的根髓以诱导恒牙正常萌出，减少了患儿的就诊次数，减轻了患儿的痛苦。对儿童口腔疾病的治疗要求，已不仅仅局限于恢复功能、解除痛苦，还需考虑发育、美观、身心健康等因素[6]。然而，乳牙牙髓切断术的应用率仍然偏低。有学者在2014 年对全国各地不同医疗机构的各阶层医师进行调查[7]，结果显示，在已经掌握乳牙牙髓切断术的医师中，仅17.39%的医师在治疗无症状深龋露髓的乳牙时会选择行乳牙牙髓切断术，更多的医师会偏向于选择牙髓摘除术。临床医师不选择乳牙牙髓切断术的原因主要有：难以准确判断牙髓状态，牙髓切断术疗效不确定、操作时间长及步骤复杂等。在一项针对中国与日本部分口腔医师在乳牙活髓保存治疗时选择治疗方式的倾向的调查[8]中发现，相较于中国医师，更多的日本口腔医师在遇到无自发痛的去龋后穿髓的乳牙时，会选择使用乳牙牙髓切断术，而非乳牙牙髓摘除术，提示日本医师可能更注重活髓的保存。美国儿童牙科学会（American Academy of Pediatric Dentistry，AAPD）制订的临床指南说明，乳牙牙髓切断术是乳牙牙髓治疗中应用最广泛的一项技术[9]。

2 适应证

乳牙牙髓切断术适用于龋源性露髓，牙髓未发生弥漫性炎症的有保留价值的患牙；即冠部部分牙髓感染，但根部牙髓健康的有保留价值的患牙，均可行乳牙牙髓切断术，此外，可复性牙髓炎也可行牙髓切断术[9‑10]。患牙的临床表现：牙冠部龋坏至近髓，在去龋过程中穿髓或极近髓，牙髓温度测试正常或一过性敏感，牙髓电活力测试正常，患牙无自发痛、夜间痛史，无松动，无叩痛，牙龈无红肿、瘘管，扪诊无不适。影像学检查：牙冠低密度影达牙本质深层或极近髓，根尖及根分歧区无低密度影，牙根无内外病理性吸收，牙根生理性吸收不超过根长的1/3[11]。由于儿童不能清晰准确地表达自我感觉，临床检查结果不是适应证选择的标准，主要还需依赖影像学检查结果，术中出血和止血的情况来判断，具体见下文。

3 牙髓切断面的处理方式

3.1 牙髓切断面的药物处理

3.1.1 甲醛甲酚（formocresol，FC） 1930 年开始推广使用的FC，因其操作简便，成本低且临床成功率高（达70%～100%[10]），一度被认为是最佳的乳牙牙髓切断术的药物。直到1970年左右，FC对恒牙釉质的影响以及对组织的破坏性、毒性和致癌性被发现，学者们开始寻找FC的替代物[12‑13]。

3.1.2 氢氧化钙碘仿糊剂（iodoform‑calcium hy‑droxide，CHI） 氢氧化钙是强碱性药物，可以使髓腔内的pH 值发生改变，不利于细菌生长，从而杀灭细菌[14]。因其价格便宜，治疗效果好，曾一度被认为是FC 良好的替代品。然而，使用氢氧化钙作为乳牙盖髓剂，往往会因根内吸收、慢性炎症而导致治疗失败[15]。其可能原因包括：与氢氧化钙接触的牙髓断面坏死，有大量细菌滋生，引起牙髓炎症，导致牙根内吸收。有学者[16]发现，在氢氧化钙粉末中加入碘仿粉末，用注射用水调拌，制成CHI，能有效减少牙根内吸收的发生率，同时增强了糊剂的抗炎症性能，促进炎症愈合，提高成功率。目前临床应用较多的Vitapex、Meta‑pex盖髓药物的主要成分就是氢氧化钙和碘仿。

3.1.3 硫酸亚铁溶液（ferric sulfate，FS） FS 是一种止血剂，通过与血液接触后形成的蛋白质复合物封闭毛细血管孔，形成血凝块覆盖在牙髓断面，从而达到止血的目的，并降低炎症发生和牙根内吸收的风险[4]。FS 应用于牙髓切断术，疗效与FC无明显差异，在一段时间内作为FC 的替代品而使用。但由于FS 会引起根管内吸收及患牙过早脱落，后来逐渐被新材料所替代[17]。在我国，该材料很少被应用于牙髓切断术。

3.1.4 次氯酸钠 自20 世纪20 年代以来，次氯酸钠作为一种抗菌剂，广泛用于恒牙根管的冲洗。用于乳牙牙髓切断术时，次氯酸钠可溶解牙髓断面浅表坏死的牙髓组织而不伤及根髓。次氯酸钠的主要用途有2种：断面冲洗和止血[17]。作为乳牙牙髓切断术的术中冲洗剂，5%次氯酸钠溶液和生理盐水对术后临床和影像学成功率的影响无明显差异，且组织学表现显示，对术后剩余牙髓是否有炎症，是否有钙化桥形成的影响也无明显差异[18]。作为术中止血剂，5%次氯酸钠溶液饱和棉球作用30 s，与生理盐水饱和棉球作用30 s 相比，术后12个月的临床和放射学成功率无明显差异[19]；5.25%次氯酸钠溶液饱和棉球作用15 s与15.5%FS作用15 s 相比，疗效亦相近[17]。与二极管激光相比，使用次氯酸钠溶液止血的乳牙活髓切断术的成功率亦无明显差异[20]。关于次氯酸钠溶液的使用质量分数，2.5%、3%、5%均能达到理想的成功率，即使是5%的次氯酸钠溶液，短时间放置于牙髓组织断面上，仅作用于浅表组织，对较深的牙髓组织的影响较小[19]。因该材料在促进牙体组织再生方面作用不大，所以目前临床上多数仅用于牙髓断面的辅助止血，而不作为主要的牙髓断面处理材料。

3.1.5 矿物三氧化物凝聚体（mineral trioxide ag‑gregate，MTA） MTA 作为第1代生物活性材料，主要由硅酸三钙、硅酸二钙、氧化铋（增加辐射）、硫酸铁和铝酸盐组成。因其具有类似于水泥在潮湿环境中固定的能力，故又被称为“生物水泥”[21]。从临床成功率及影像学成功率来看，MTA 作为乳牙活髓切断术的盖髓材料的疗效优于FC，成功率约为91%～100%[22]。与CH 的疗效相比差异无统计学意义[23]。MTA 用于乳牙活髓切断术时，对细胞损伤小，生物相容性好。此外MTA 密封性好，有助于防止细菌污染牙髓并影响牙髓自我愈合、自我修复的能力。同时，MTA 具有细胞诱导能力，能促进乳牙牙髓细胞增殖和分化，诱导成牙本质细胞分化，诱导硬组织形成[12,24]，有效修复暴露的牙髓[24]。MTA 是目前常用的牙髓切断术盖髓药物，随着应用率的增大，其缺点也逐渐暴露，如操作复杂，固化时间久，易使牙体染色等。

3.1.6 新型生物陶瓷材料 新型生物陶瓷材料是在第1 代生物陶瓷材料MTA 的基础上进行改良而得的一类材料，如Biodentine、iRoot BP Plus、Bioaggregate（BA）等，这类材料继承了MTA 的三大优点（生物相容性好、封闭性好、能诱导组织再生），并且克服了MTA的部分缺点[25]。

Biodentine 由粉末和液体两部分组成，粉末主要含有硅酸三钙、硅酸二钙和碳酸钙，液体含有氯化钙和减水剂，材料使用方便，不易使牙体染色，且固化时间短[26]。在疗效方面，有Meta 分析[27]显示，分别使用Biodentine 与MTA 行乳牙活髓切断术，在治疗后第6、12、18 个月的临床和影像学成功率的差异无统计学意义。此外，Bio‑dentine 表现出比MTA 类产品更好的细胞相容性及生物活性[28]，对生活牙髓细胞有一定的积极作用，可以促进早期修复性牙本质形成[29]。

iRoot BP Plus 主要成分为硅酸钙、氧化锆、氧化钽、磷酸二氢钙等，具有与MTA 相似的理化性能和生物性能，能诱导牙髓细胞增殖和修复性牙本质桥的形成[30]。不同的是，iRoot BP Plus无需现调，材料本身为膏状，操作便捷，缩短了手术时间。在美观方面，iRoot BP Plus 使用氧化锆、氧化钽代替氧化铋增强了X 线的阻射性，且不易使牙体变色[31]。有研究[32]证实，iRoot BP Plus 与MTA在盖髓术中的临床疗效相近。

BA 使用氧化钽代替氧化铋作为阻射剂，且不含铝元素，降低了材料毒性。在上调与矿化和成牙本质细胞分化相关基因表达时也具有一定的优势[33]。

3.1.7 Calcium‑enriched mixture （CEM） CEM 同样属于生物陶瓷材料，但是其组成成分与以上几种材料的差别较大，主要由多种水溶性钙化合物和磷酸盐组成，包括氢氧化钙、氯化钙、氧化钙、磷酸钙、硫酸钙、硅酸钙、碳酸钙等，固化后可形成羟磷灰石，促进牙体硬组织的修复[34]。CEM与MTA 具有相似的凝固时间，固化后的pH 值和体积稳定性（固化后的膨胀收缩）与MTA 无明显差异，且操作更便捷，微渗漏更小[35]。该材料在细胞毒性、生物相容性方面的表现与MTA 无明显差异，在正常浓度下可安全使用[36]。在操作方面，CEM克服了MTA的缺点，可在潮湿环境下固化且不易使牙体变色[37]。在用作乳牙牙髓切断术的盖髓材料时，锥形束CT检查可见断端有牙本质桥形成，其治疗的成功率与MTA无明显差异[38]。

3.2 牙髓切断面的激光处理

激光处理是在药物处理的基础上进行的革新。激光的使用方法有2 种。一种是在冠髓切除并达到良好的止血效果后，使用最佳的激光照射功率处理牙髓切断面，以实现牙髓组织凝固[13]，由于这种治疗方式使用的激光功率较低，也被称为低强度激光（low‑lever laser，LLL）治疗；另一种是在去除剩余牙本质暴露牙髓后，直接使用激光切除感染的冠髓，并凝固牙髓断面组织，例如Er:YAG 激光[39]。第2 种方法的弊端在于对剩余神经可能造成不必要的损伤，预防的办法包括减少输出功率及术中使用大量生理盐水冲洗等。基于这种考虑，临床上大多使用第1 种治疗方式。激光用于乳牙牙髓切断术时，治疗后1、3、6、9、12和18 个月的临床与影像学成功率与其他治疗方式（Biodentine、氢氧化钙、电外科手术、FC、FS、MTA）均无明显差别，但与FC相比，其牙根吸收率更低[13]。激光用于乳牙牙髓切断术的主要优势有微创、定位准确、良好的杀菌作用和止血效果、促进伤口愈合和减少疼痛等。临床上常用于牙髓切断术的激光有Er:YAG激光（2 940 nm）、Er, Cr:YSGG激光（2 780 nm）、Nd:YAG激光（1 064 nm）和CO2激光（10 600 nm）等[40]。目前应用最多的是Er:YAG激光[31]，它与Er,Cr:YSGG激光均属于铒激光，与其他种类激光相比，在清洁玷污层及牙体组织碎屑方面有一定优势，对周围组织的机械损伤和热损伤较小[41]。

LLL 是对组织无不可逆损伤的弱激光，可以通过减轻炎症反应，增加淋巴回流，增加组胺释放能力使细胞内钙含量增加等可能因素，来缓解根管治疗术后以及再治疗术后的疼痛[42]。如今，越来越多的学者将LLL 治疗（600～1 000 nm 波长、10 mW 功率 输 出、1～20 J·cm‑2能 量 密 度、50～60 Hz频率、0.04 cm 聚焦光束直径、10 s）作为乳牙活髓切断术的辅助治疗。治疗方法是在传统的应用氢氧化钙糊剂或其他糊剂进行的活髓切断术中，待切除冠髓的出血被控制后，在牙髓断面进行低强度激光照射。临床和影像学结果显示，CEM+LLL 组与CEM 组在治疗后12 个月的成功率无明显差异[11]。组织病理学结果显示，与氢氧化钙糊剂组（CH 组）相比，CH+LLL 组的牙髓炎症程度较低，且差异有统计学意义（P＜0.05）[43]。在治疗后12 个月，与MTA 组比较，疗效无明显差异[44]。LLL 治疗在乳牙牙髓切断术中的主要作用是促进组织愈合，保持牙髓活力，减少牙髓组织炎症；且LLL 仅用于促进和加速牙髓切断面的组织愈合，无组织凝固效果，对组织的破坏程度相对较小，这一点与传统激光有区别[40]。

4 影响牙髓切断术成功率的其他因素

除了适应证和盖髓方式的选择，乳牙牙髓切断术的成功率还与牙髓状态、冠部封闭、牙髓断面的消毒、术者操作技巧和患者自身因素等有关。

4.1 牙髓状态

准确判断牙髓活力及牙髓炎症状态是影响牙髓切断术预后的关键因素。由于解剖及组织学结构特点，儿童的感知及表达能力有限，乳牙牙髓活力测试及牙髓电活力测试结果一般不可靠。

4.1.1 牙髓活力的判断 常见的牙髓活力测试的方式分为感觉测试和血流测试[45]。感觉测试包括常规的牙髓电活力测试、牙髓温度测试、试验性备洞等。激光多普勒血流仪（laser dopper flowme‑try，LDF）是血流测试的一种，通过反映患牙牙髓组织血流量来判断牙髓活力。LDF 的原理是光与运动的红细胞作用会产生散射和频射，而与静止的红细胞作用仅产生散射，通过两者的比例，可以量化牙髓的血流情况[46]。LDF 的测试过程舒适无痛，患儿易配合。传统的牙髓活力测试方式，如冷、热及电活力测试均依赖于患者的主观感觉，而LDF 的测试结果更科学、客观，准确率仅次于组织学检测结果[44]。然而，牙髓组织血流量（pul‑pal blood flow，PBF）受多因素影响，例如年龄、性别、牙位、根尖孔大小等[47]，因此该检测没有正常范围，而是通过将不同时段或不同牙位的测量值做对比分析得出结论。周围光线、患儿配合程度、牙冠颜色以及噪音等因素可能会影响其准确性[45]。由于成本和技术问题，该测试方法不能被大面积推广。

4.1.2 牙髓感染程度的判断 牙髓感染程度的判断难度较大，且没有统一的标准。准确判断乳牙深龋时的牙髓状态对选择正确的治疗方案，提高疗效尤为重要。

牙髓暴露性质分为机械性暴露、外伤性暴露和龋源性暴露。暴露的病因在一定程度上反应了牙髓的状态，因此，鉴定暴露的性质很重要。龋源性露髓时，露髓孔的大小与牙髓感染范围之间无相关性；而外伤性露髓以及机械性露髓时，露髓孔的大小与牙髓感染范围呈正比。在临床工作中常常难以判断龋源性露髓与机械性露髓[48]。判断方法如下：按照优先去除较浅龋坏组织，其次去除较深龋坏组织的原则进行去龋，一旦冠髓暴露，若露髓孔周围含龋坏牙本质，定义为龋源性露髓，说明牙髓已受感染，炎症累及范围较大；若露髓孔周围无龋坏组织，均为正常牙本质时，定义为机械性露髓，说明牙髓较健康[12]。

在牙髓暴露的情况下，可以通过牙髓的外观，暴露部位的大小、出血量和出血时间等来判断牙髓状态。通过出血时间来判断是临床上最常用的方法。具体方法为用生理盐水湿棉球压迫牙髓断面5 min后，如出血可止，即可判断牙髓状态适合行牙髓切断术。从实验室检查着手，可利用牙髓或牙髓血液中的生物标志物来判断牙髓炎症状态。金属基质蛋白酶‑9 的含量在无症状深龋患牙组、可逆性牙髓炎组和不可逆性牙髓炎组均有显著差异，可作为辅助判断牙髓炎症程度的可靠指标[49]，此外，白细胞介素‑8、肿瘤坏死因子‑α 等其他炎症介质也具有相似的功能[50]。目前该方面的研究成果尚未应用于临床。

除上述方法外，Aminabadi等[51]认为还可以从出血的颜色判断乳牙牙髓状态。Aminabadi等[51]采集不同牙髓状态下的出血样本，利用SpectroShadeTMMicro 色度仪测量样本的L*a*b*值，构造分级色标进行颜色分析，如2 组间的L*a*b*值差值大于3.3，通过肉眼即可直接区分颜色差异。由于可逆性牙髓炎和不可逆性牙髓炎之间的色度值差异性均大于3.3，因此通过观察牙髓出血的颜色可能有助于指导医师选择合适的治疗方案。

在牙髓未暴露的情况下，主要通过口腔一般检查、牙髓活力测验、影像学检查结果作为参考来判断是否适合行牙髓切断术。

4.2 冠部的封闭

已行乳牙牙髓切断术的患牙，牙髓较正常牙脆弱，受到细菌的攻击易引起牙髓再次感染，而有效的冠部封闭可以降低牙髓再次感染的风险。预成冠作为患牙抵御细菌侵入的第1 道物理防线，可有效降低继发龋的发生率，同时增加剩余牙体组织的强度和稳定性，恢复良好的咬合关系、邻接关系和牙体外形[52]。有学者[22]建议，治疗时间距患牙替牙期大于2年时，应尽量行预成冠修复。

4.3 术者操作技巧及患者自身因素

乳牙牙髓切断术需要按照严格的手术无菌操作规范进行。为了防止唾液对术区的污染，儿童误吞器械，同时为了建立良好的手术视野，应尽量使用橡皮障进行手术，这是防止感染源从冠方进入的重要步骤。在去除冠方牙本质时，要求建立直线通道，不留牙本质死角。切除冠髓，一般分为部分冠髓切除术和完全性冠髓切除术。由于乳牙牙髓炎进展速度快，牙髓状态判断较恒牙复杂，一般不采用部分冠髓切除术。在刮除冠髓时，应确保使用的刮匙、钻针、生理盐水、棉球等无菌，最好使用一次性打包袋打包的无菌器械和棉球或使用牙髓切断术专用的无菌包。此外，术者对出血情况的主观判断、冠方充填的密实性及预成冠的质量也会影响乳牙牙髓切断术的成功率。

有研究[22]发现，患儿行乳磨牙牙髓切断术时年龄越小，失败的风险越小，且差异具有统计学意义，这可能是由于越年轻的牙髓其自我修复再生能力越强所致。其他的因素，如患儿术中配合程度、术后对患牙的维护程度等因素都会影响患牙的预后。提高乳牙牙髓切断术的成功率，不仅需要医生的努力，家长的重视也很重要。

5 结语

乳牙深龋治疗的预后取决于是否选择了合适的治疗方式。有研究[53]表明，虽然乳牙牙髓切断术与乳牙牙髓摘除术，在针对乳牙深龋去龋过程中露髓这一类疾病的临床和影像学疗效无明显差异，但是早期失去牙髓的乳牙，失去了生理性修复的能力，降低了患牙的抵抗力，对乳恒牙的正常替换有一定影响。因此，临床医师应慎重选择乳牙深龋的治疗方式，在不影响疗效的前提下，尽量保存更多的活髓。近年来，随着口腔治疗理念的改变，治疗目的已经从最初的失活，演变为保存，再到如今的再生。组织工程、干细胞以及再生医学领域的发展，使受损的局部或全部牙髓、牙本质、根尖周组织的修复再生成为了可能。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。