顾红梅 曹洪浩 曾雁云 郑丽凤 王锐

患者男，89 岁，因“心率缓慢伴头晕、胸闷、黑矇”于2020 年2 月3 日入院，既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病。 查体:神清，脉搏55 次/min，血压129/70 mmHg，双肺呼吸音清、未闻及明显干湿性啰音。 心率55 次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。 入院心电图(图1)示:窦性心动过缓，心率52 次/min，一度房室传导阻滞。 动态心电图(图2)示:①窦性心律，24 h 总心搏74 815 次，平均53 次/min；②一度房室传导阻滞，一过性二度Ⅰ、Ⅱ型房室传导阻滞；③频发房性早搏，部分未下传；④＞2.00 s 的长RR 间期2 907 次/24 h，最长3.01 s，为二度Ⅰ型房室传导阻滞，长间歇多数为房早未下传，个别为二度Ⅰ或Ⅱ型房室传导阻滞，长间歇多发生于夜间(24 h 时间散点图见图3，Lorenz 散点图见图4)。心脏彩超示:左房轻度增大，主动脉瓣及二、三尖瓣少量反流，左室射血分数39%。

图1 12 导联心电图

入院诊断:①病态窦房结综合征? ②冠状动脉粥样硬化性心脏病；③心功能Ⅱ级。 动态心电图基础心律为窦性心动过缓，夜间出现频发房早未下传及二度Ⅰ、Ⅱ型房室传导阻滞所致长RR 间期。 除病理性因素外，不排除迷走神经兴奋性增高引起，但考虑到患者高龄，有头晕、黑矇等临床症状，药物治疗存在风险，且患者及家属对治疗期望值较高，故行双腔起搏器植入术。

图2 术前24 h 动态心电图片段

图3 24 h 时间散点图

植入起搏器型号为美敦力Adapta L ADDRL1，设置起搏模式AAIR⇔DDDR，低限频率60 次/min，上限跟踪频率130 次/min。 图4 是术前24 h Lorenz 散点图，以窦性心律为主，窦性心律点集基本在正常位置(0.6 ～1.5 s，40 ～100 次/min)，频发房性早搏，在加速区与减速区的中部有短长、长短RR 间期交替时形成的阻滞前点和阻滞后点非稳态吸引子，逆向心电图片断为房早未下传或二度Ⅰ、 Ⅱ型房室传导阻滞。……