连运兴 胡启均

患者男，48 岁，因反复发作胸痛1 个月、持续性胸痛2 h 入院，既往有高血压及糖尿病史。 入院查体:血压135/84 mmHg，心率70 次/min，律齐，未闻及杂音。 实验室检查:肌钙蛋白(cTn)I 0.036 ng/mL(正常值0 ～0.034 ng/mL)。 入院心电图(图1)显示:下壁导联ST 段明显抬高，Ⅰ、aVL、V1、V2导联ST 段压低。 在图1 描记51 s 后记录心电图(图2)显示:下壁导联ST 段基本回落，Ⅰ、aVL、V1、V2导联对应性改变亦有所改善。

患者入院后向其告知病情，患者及家属要求转外院治疗。 外院介入手术前检查:cTn T 0.166 ng/mL(正常值0 ～0.050 ng/mL)。 立即行急诊PCI，提示前降支近中段弥漫性病变狭窄90%，远端血流TIMI 3 级；回旋支远段狭窄90%，远端血流TIMI 3 级；右冠中段狭窄99%，远端血流TIMI 1 级。 诊断: 急性ST 段抬高型下壁心肌梗死3 支病变。

图1 入院心电图

图2 51 s 后记录心电图

讨论急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是临床常见疾病，已有相关诊断标准[1]。近期国际上已将心肌损伤标志物(cTn T、cTn I)水平异常升高确定为AMI 诊断的必备条件，再加上“持续性胸痛＞30 min”的典型缺血症状及心电图动态演变中的1 条，即可确诊[2]。 本病例持续性胸痛2 h，伴有典型的心电图改变和心肌损伤标志物水平升高，可以确诊为AMI。

随着时间的推移，AMI 患者ST 段逐渐由抬高变为下降，且不同部位心肌梗死ST 段下降速度不同。 一般认为，右心室心肌梗死ST 段下降速度较快，其他部位下降相对缓慢。 本例患者还未来得及行溶栓或PCI，其ST 段就极速降至正常，考虑可能出现了血栓自溶现象。 当然，也可能本例并未形成血栓，而只是在冠脉明显狭窄的基础上发生痉挛而导致心肌梗死。 本例如果稍延迟发生ST 段回落，那么在基层医院就可能立即行溶栓治疗，使患者承担不必要的风险。……