李云杉

2020 年1 月21 日，国家卫健委发布2020 年1号公告，将新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并对其采取甲类传染病的预防与控制措施[1]。 新型冠状病毒(新冠病毒)是一种RNA 病毒，与曾经流行过的MERS-CoV 和SARS-CoV 同属冠状病毒[2]。 根据国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)》[3]，SARS-CoV-2 病毒主要通过呼吸道飞沫、密切接触传播，在相对封闭的环境中存在气溶胶传播的可能。而经食管电生理检查与超速抑制治疗过程中由于有气溶胶传播的风险，因此在给疑似COVID-19 患者做检查时，医务人员应做好相应的防护。 疫情期间，我院收治了1 例突发心动过速患者，以药物终止无效后，对患者进行经食管心房调搏治疗。 治疗中，3 名医护人员采取相应防护措施，有效避免了新冠病毒感染。 本文总结了经食管心房调搏治疗中COVID-19 的防控经验，并对未来常态化防护提出了建议。

1 资料

1.1 一般资料

患者男，37 岁，因“发热、呼吸困难、心动过速发作药物不能终止，症状加重”于2020 年1 月26 日来我院就诊。 入院后行相关检查，未见明显心血管疾病，发作时无头晕、血压下降等血流动力学改变，体温37.5 ℃。 胸部CT 示:右下肺磨玻璃样病变。 急诊C 反应蛋白+血常规:血清淀粉样蛋白A 33.10 mg/L↑、中性粒细胞百分数70.30% ↑、单核细胞百分数8.50%↑、淋巴细胞绝对值0.65 g/L↓、C 反应蛋白(临)10.60 mg/L↑、白细胞总数3.17 g/L↓、红细胞积压37.3%↓。 心电图提示房室结折返性心动过速。

1.2 防护方式

患者高度怀疑为COVID-19，两位操作医生以及一位协助护士采取三级防护措施进入隔离病房为患者治疗——戴一次性圆帽、医用防护口罩(N95或更高级别医用防护口罩)、医用防护面罩，身着医用防护服，戴双层一次性使用手套，穿一次性使用鞋套。

1.3 食管心脏调搏术操作方法

将一根4 极导管从患者一侧鼻腔插入，导管到达咽部后嘱患者做吞咽动作；随着吞咽动作，导管被送入食管，插管深度39 cm 处食管导联可记录到P′波。根据RP′间期＜P′R 间期，且RP′间期＜70 ms，诊断为房室结折返性心动过速。 将电压调至20 ～30 mV，使用超速抑制法进行有效调搏[4]。 经反复、多次、短阵刺激后，患者心动过速终止，恢复窦性心律，症状缓解。

1.4 收集采样

完成治疗后，防护面罩于消毒前后从表面取样，4 极导管于消毒前分段取样。 所有样品密封送检。

1.5 StepOnePlus Real-Time PCR System 分析

1.5.1 在冰上配置RT 反应液 准备3 种试剂:第1种，50 ng/μL 扩增预混合溶液(实时)，制备2 μL；第2种，总RNA，不限量；第3 种，无酶水，制备10 μL。

1.5.2 反转录反应 首先在37 ℃下进行15 min 反转录酶的失活反应，然后在85 ℃下进行5 s 的反转录反应，最后将反应液降至4 ℃并保持恒定，操作中轻柔混匀试剂。 RT 反应液制成后加入实时聚合酶链式反应(real-time polymerase chain reaction，Real-Time PCR)体系，加入量≤Real-Time PCR 反应液体积的1/10(V/V)。

1.5.3 配制Real-Time PCR 反应液 在冰上配制Real-Time PCR 反应液。 PCR 反应液配置所用试剂及其使用量、终浓度如表1 所示。

1.5.4 Real-Time PCR 反应 采用两步法PCR 扩增标准程序进行Real-Time PCR 反应。 第1 阶段:预变性。 将温度设置在95 ℃，加入反应液，反应30 s，循环1 次。 第2 阶段:Real-Time PCR 反应。将温度设置在95 ℃，加入反应液，初次反应5 s，再次反应30 s，循环40 次。

表1 Real-Time PCR 反应液配置Tab.1 Configuration of Real-Time PCR reaction solution

1.6 实验结果分析

2020 年1 月29 日患者新冠病毒核酸检查结果回报为阳性。 3 名医务人员完成14 d 隔离后均未出现发热、呼吸困难等临床症状，新冠病毒抗体及核酸结果正常，血常规及胸部CT 结果均正常。

将面罩及消毒前4 极导管样本采样密封送检后，首先进行StepOnePlus Real-Time PCR 反应，得到Real-Time PCR 的扩增曲线和溶解曲线，最后进行Real-Time PCR 定量时制作标准曲线。 结果支持面罩及消毒前4 极导管样本检出新冠病毒，消毒后4 极导管样本未检出新冠病毒。 实验结果表明，对疑似COVID-19 患者采取三级防护是有效的，目前使用的消毒措施对控制病毒传播有效。

我们对3 名参与治疗的医护人员及1 名未进入隔离病房的医务人员进行面罩取样后，经实验室检查，在进入隔离病房的3 名医护人员面罩上检出COVID-19 病毒，1 名未进入隔离病房的医护人员面罩上未检出。

2 不同时期的消毒与防护

疫情暴发以来，该病的流行表现出病毒传播速度快、人群普遍易感、无症状感染者持续检出等特点，目前已成为进入21 世纪以来最严重的全球性突发公共卫生事件[5]。 由于疫情持续时间长，防控也趋于常态化。 随着防控措施的严格执行，我国疫情得到有效控制，人民生活生产逐步恢复正常，各大医院也逐步恢复正常诊疗，如果延续疫情中的防护方式进行常规防护，势必会造成医疗物资的浪费。 食管心电图作为侵入性检查存在院内传播的高风险，我院在疫情不同时期(缓解期和暴发期)，分别制定了相应的防护措施，希望能为更多医务工作者提供参考。

2.1 消毒

为避免不必要的医疗资源浪费，参照《医疗机构消毒技术规范》[6]，根据疫情所处时期的不同，采取的消毒措施也有细微的差别。 见表2。

表2 疫情缓解期和暴发期的消毒剂应用规范Tab.2 Application specification for disinfectants during epidemic paracmasis and outbreak period

2.2 医疗器械消毒与医疗废物处理

4 极导管尽量做到一人一用，条件不允许的情况下严格按照《医疗机构消毒技术规范》，做好医疗器械的消毒与灭菌。 诊疗结束后，用体积分数75%的乙醇纱布擦拭4 极导管进行预处理，再将其放入黄色医用垃圾袋蛇形封口转运至清洗消毒间。 准备0.20% ～0.35% 的过氧乙酸溶液，将4极导管浸泡在溶液中5 min 进行灭菌；灭菌结束后进行清洗灭菌，再按《软式内镜清洗消毒技术规范》[7]消毒。

诊疗过程中产生的医疗废物放入双层换色医疗垃圾袋，封口后外层以2 000 mg/L 的含氯消毒液进行喷洒，根据《医疗废物管理条例》《传染病防治法》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的相关规定进行管理和处置。

2.3 不同时期的防护等级

依据疫情所处时期的不同，并结合患者筛查结果，可对防护等级[8]作相应调整。 见表3。

表3 疫情缓解期和暴发期的防护等级设定Tab.3 Setting of protective levels during epidemic paracmasis and outbreak period

3 讨论

在当前疫情发展形势下，食管心房调搏属存在气溶胶暴露的高风险操作，择期进行食管心房调搏是降低院内感染最有效的方式。 针对急诊患者，医务人员应在规范的操作以及消毒条件下进行治疗，过程中应时刻保持警惕，做好防护。 由表3 可见，随着感染风险的增大，防护及消毒等级相应提高，操作的烦琐程度也增加了。 为了将COVID-19 的传播风险降至最低，应做到“一人一室一消”的要求。 除了普通正常患者以外，暴发期的疑似及确诊患者、缓解期的确诊患者，其就诊时间都相应延长，所以在一定程度上影响了门诊患者的就诊时间。

COVID-19 的流行趋势还在继续，只是主战场从国内转移到了国外。 我国的疫情之所以能得到及时有效的控制，和我国采取封城和自我隔离的保护措施是分不开的。 虽然规范有效的消毒灭菌程序能够降低院内感染风险，但减少接触才是预防病毒传播的最有效方法，因此，我们建议在疫情暴发期，尽量使用一次性医疗用品；在医院这种病毒传播的高危场所，医务人员的个人防护千万不能松懈，严格执行手卫生规范、落实医院感染控制的基本要求，是每一名医务工作者的责任和义务。在此次新冠病毒暴发期，我科人员在高暴露风险下未出现医务人员感染新冠病毒事件，因此我们把防护经验分享出来，希望能帮助到更多医务工作者。