李园 汪文娟 龙再云 刘洁

患者1，男，40 岁，因饮药酒后全身麻木1 h 余，2019 年8 月20 日20:30 送入我院急诊科就诊。 入院时查体:体温36.5 ℃，呼吸30 次/min，血压80/50 mmHg，呼吸急促，神志模糊，精神欠佳。 双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，腹部轻压痛，无反跳痛。 心音有力，心律不齐。 生理反射存在，病理反射未引出，克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。 20:30 急诊心电图(图1)示:窦性心动过缓(57 次/min)，二度Ⅱ型窦房传导阻滞，多源性室性心动过速，交界性心搏? (平均心室率95 次/min)。 初步诊断:酒精中毒? 药物中毒? 21:13复查心电图(图2)示:二度Ⅱ型窦房传导阻滞， 多源性室性心动过速(平均心室率131 次/min)。 22:38 再次复查心电图(图3)示:多源性室性心动过速(平均心室率92 次/min)。 实验室检查:胆碱酯酶70，血钾3.6 mmol/L，肌红蛋白115 ng/mL ↑，乳酸脱氢酶160 IU/L，肌酸激酶195 U/L，肌酸激酶同工酶14 U/L，球蛋白18.4 g/L，白/球蛋白2.54，尿酸498 μmol/L↑，血常规、心肌酶、凝血功能等未见明显异常。 患者家属取来药酒及药方:黄芪、当归、杜仲、狗脊、淫羊藿、附子、肉桂、白术、炙甘草、羌活、独活、枸杞各10 g。 明确诊断:附子(乌头碱类)中毒。 在急诊洗胃和补液扩容等初步治疗后，将患者转入ICU 进一步治疗。 入ICU 后，置管行血液灌流，予以利多卡因和阿托品纠正心律失常，配合双黄连口服液解毒，托拉塞米利尿、护胃、升压、补液等对症支持治疗。 患者病情好转，神志转清，体征平稳，要求出院。 次日15:39 复查心电图(图4)恢复窦性心律，同意出院。

患者2，男，41 岁，因饮药酒后全身麻木1 h 余于2019 年8 月20 日20:30 送入急诊科就诊。 入院时查体:体温36.4 ℃，呼吸28 次/min，血压100/65 mmHg，呼吸急促，神志模糊，精神欠佳。 双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，腹部轻压痛，无反跳痛。 心音有力，心律整齐。 生理反射存在，病理反射未引出，克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。 20:35 急诊心电图(图5)示:窦性心动过速(115 次/min)，ST-T 改变。 初步诊断:酒精中毒? 药物中毒? 21:35 复查心电图(图6)示:多源房性心动过速，加速性交界性心搏(平均心室率65 次/min)，房内传导阻滞，不完全性或完全性右束支传导阻滞，3 相左束支传导阻滞? 实验室检查:胆碱酯酶70，肌红蛋白40 ng/mL，乳酸脱氢酶162 IU/L，肌酸激酶114 U/L， 肌 酸 激 酶 同 工 酶10 U/L， 血 钾3.2 mmol/L↓，血氯113 mmol/L↑，二氧化碳测定16.7 mmol/L↓，尿酸456 μmol/L↑，血常规、凝血功能、心肌酶学、肝功能等未见明显异常。 仔细询问，患者2 和1 为好友，之前结伴饮用药酒，均为附子中毒。 患者在急诊洗胃后转入ICU 行进一步治疗。 入ICU 后，置管行血液灌流，促进毒物快速排出，配合绿豆汤和双黄连口服液解毒，托拉塞米利尿、阿托品纠正心律失常及护胃、补钾、补液等对症支持治疗。 患者病情好转，神志转清，体征平稳，要求出院。 22:42复查心电图(图7)恢复窦性心律，准予出院。

图1 20:30 患者1 急诊心电图

图2 21:13 患者1 复查心电图

图3 22:38 患者1 再次复查心电图

图4 次日15:39 患者1 出院心电图

图5 20:35 患者2 急诊心电图

图6 21:35 患者2 复查心电图

讨论乌头系毛茛科植物，主根名“乌头”，附生支根名“附子”，同科野生有草乌、一枝蒿、落地金钱草等。 它具有强烈的毒性，口服纯乌头碱0.2 mg 即可中毒，3 ～4 mg 可致死[1]。 乌头碱中毒的临床表现为恶心呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁、出汗、流涎、心悸、胸闷、口舌及全身麻木、血压下降、抽搐等。 乌头碱中毒可引起多种类型的心律失常，甚至致死性恶性心律失常[2]。 本文中2例患者均出现不同类型的心律失常，如窦房传导阻滞、房(室)内传导阻滞，以及多源性室性早搏、多源性室(房)性心动过速，其病理机制可能如下:乌头碱可使迷走神经异常兴奋，降低和抑制窦房结、房室结的兴奋性，增加异位起搏点的兴奋性，从而导致多种心律失常的发生[3-4]。 乌头碱引起心脏毒性的机制还不完全明确，可能与其毒性影响钠、钾、钙离子通道的功能[5-6]，破坏细胞间缝隙连接通道的蛋白[7-8]，损害心肌细胞中的线粒体而影响能量代谢[9]，以及引起心肌细胞凋亡等有关。 阿托品能拮抗迷走神经的兴奋性，提高窦房结的自律性及传导性，抑制异位起搏点兴奋，终止快速异位节律，纠正心律失常。 本文中2 例患者均使用阿托品纠正心律失常。 在乌头碱中毒时，阿托品可作为首选治疗药物，其不仅适用于缓慢性心律失常，快速性心律失常也同样适用[10]。 2例患者均出现不同程度的心律失常，追问病史，2人曾同桌共饮，患者1 饮酒较多，临床表现更重，发生恶性心律失常更早，且出现血压降低等血流动力学改变。 由此可见，乌头碱中毒的临床症状与乌头碱摄入量关系密切，恶性心律失常的发生也与之关系密切，临床上乌头碱中毒死亡多由恶性心律失常所致[11-12]。

乌头碱类药物多在肝脏、胃肠道代谢[13]，但有极少数人还会出现泌尿系统毒性，其机制可能为乌头碱可引起心功能障碍而导致肾脏缺血、缺氧，且通过肾脏代谢后随尿液排出体外，因此，代谢过程中乌头碱的毒性可能会对肾脏产生损害[14]。 本文中2 例患者均出现尿酸增高，考虑出现了肾脏损害。此外，2 例患者均出现血钾降低或正常低值——是否与肾脏毒性有关，尚待进一步研究。

急性乌头碱中毒患者的临床表现主要集中在心血管系统、神经系统和消化系统，但少数患者可出现肾脏毒性，早期明确诊断，及时洗胃导泻、减少毒物吸收，迅速有效纠正恶性心律失常，注意对重要脏器尤其是心脏的保护尤为重要。 此外，建议做好大众健康宣教工作，指导正确用药，避免乌头碱中毒。