魏本君，杨玲玲 通信作者，田琴，金晓萌，李杨，明海霞，薛娜

（1.甘肃中医药大学 敦煌医学与转化教育部重点实验室，甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000）

0 引言

肺动脉高压（PAH）指静息状态下肺动脉平均压＞25 mmHg。是以肺动脉压和肺血管阻力升高为特征，进而发生右心负荷增大、右心功能不全甚至死亡的一种恶性肺血管疾病，起病多以活动耐力下降为首发症状[1]。《2015欧洲心脏病学学会肺动脉高压诊断和治疗指南》中将其分为五类：动脉型、左心疾病相关性、缺氧型、慢性血栓栓塞型和其他因素型。目前治疗主要包括常规治疗、靶向治疗、球囊房间隔造口、肺移植等，然其存在不良反应高多，费用昂贵，治愈率差等问题。刘洋[2]中药治疗慢阻肺合并肺动脉高压临床疗效meta分析中显示，中药有益于提高临床治疗效率，降低肺动脉压，改善各项指标。结合临床实践表明，中医药结合整体观辨证论治在治疗PAH方面有显著优势。然传统中医对辛开苦降的认识多体现在脾胃疾病，笔者根据肺动脉高压的病机特征，将辛开苦降法引入到肺动脉高压的治疗，在临床中已取得有显著疗效。

1 肺动脉高压的中医认识

1.1 历史源流。“肺动脉高压”并不属于中医对疾病的命名，许多学者根据其症状表现、发病机制等，从多个角度对它的命名及归类进行相关论述，PAH临床症状主要以胸闷，胸部胀满，憋闷如塞，气短喘促，动则喘甚，唇甲青紫，面青肢冷，下肢浮肿，小便短少，舌质紫暗有瘀斑等，现主要将其归为中医“胸痹”、“肺胀”、“喘证”、“水肿”等范围，其中支持归为“肺胀”的学者较多[2]。早在《黄帝内经》中就有记载：“肺胀者，虚满，而喘咳”指出其病因病机及症候表现，此外在《伤寒论》及《金匮要略》中也明确提出肺胀除了有胸满、喘咳等症状外，还有烦躁、短气、面目浮肿、脉浮等症状和体征，并列专篇进行讨论，针对临床证候提出了相应的治法，如宣肺利水法、解表化饮法等，创立了一系列行之有效的方剂，如小青龙加石膏汤、半夏厚朴汤、越婢加半夏汤等，这些方剂至今仍为临床常用。

唐代对肺胀的病因病机有了进一步的认识，如《诸病源候论》指出：“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅舌不能宣畅，故咳逆。”由此可见其认为肺胀的病机是本虚标实，本虚是肺气虚，标实是寒邪所伤，从而导致肺气壅塞，发为肺胀。《外台秘要》在前人的基础上列出治疗肺胀上气的有效方剂四首。

宋元时期，对本病的认识又有深入认识，《丹溪心法》中对本病的症状特点描述得更为细致：“肺胀者，动则喘满，气急息重。”认为本病病因病机主要是痰瘀阻碍肺气所致。明清时期对本病的证候、分类、辨证施治等方面的认识更为深入。如《张氏医通》认为：“盖肺胀实证居多。”在《证治汇补》中认为该类疾病有虚实之分，应当根据具体情况分虚实论治，其认为：“又有气散而胀者，宜补肺；气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。”

1.2 中医学对肺动脉高压病因病机的认识。在对肺动脉高压病因病机认识上，立论角度不同，有以脏腑病立论，有以气血津液病立论，有以分期立论等，因尔所持观点亦各不相同。杨军[3]将肺动脉高压的病机总结为气虚血瘀痰阻相兼、痰瘀内阻、肺肾阴虚，痹阻心脉、肺络瘀阻、肾阳亏虚，痰瘀阻滞、胸阳不振，阴邪搏结、手太阴肺经经气不畅。房玉涛[4]结合张锡纯《医学衷中参西录》中对大气下陷证症状表现的描述，认为其与肺动脉高压患者的症状表现一致。曲妮妮认为肺动脉高压的病机为肺肾气虚，痰瘀伏络。外邪侵袭肺络，日久伤及肺络，络病导致脏病，加之痰凝、气滞、血瘀之邪，成痰瘀伏络之象。

由此可见，虽然众学者对肺动脉高压病机的认识不同，但都围绕“痰”、“瘀”、“虚”的特点。结合前人观点，笔者认为其属本虚标实，本虚多责之肺肾气虚，标实多责之痰瘀。辛开苦降之法，辛可宣通，增强气化，化除水饮，亦可宣通血脉促进血液运行，化除瘀滞；补气之法可补益肺肾，促进肺肾功能的恢复，进而使肺之宣肃、肾之摄纳封藏正常，促进肺胀的恢复。全法寒温并用、补泻兼施，在临床已经取得良好效果[5]。

2 辛开苦降补气法在肺动脉高压中的运用

2.1 辛开苦降补气法与肺系疾病的联系。人体之气运行的基本形式为升降出入，中医治疗疾病也是通过调节人体气机达到治疗目的。肺气的宣发肃降为肺的生理特性，宣发是指肺气具有向上升宣和向外周布散的作用；肃降是指肺气具有向内向下清肃通降的作用。肺气的宣发和肃降，是相互制约、相互为用的两个方面。宣发与肃降协调，则呼吸均匀通畅，水液得以正常的输布代谢，即“水精四布，五经并行”。宣发与肃降失调，则见呼吸失常和水液代谢障碍[6]。

辛开苦降法其理论始于《黄帝内经》，成方于《伤寒论》。《素问·阴阳应象大论》中这样记载“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，体现了辛味药和苦味药的不同作用趋势。《伤寒论》中有诸多辛味药和苦味药相互搭配使用，体现辛开苦降的方药，如半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、小陷胸汤等。

辛味药物具有发散、行气的作用，苦味药物具有降泄、通下的功效。辛苦药味的组合，共同完成宣畅气机、清热化浊的过程，共同协调机体的阴阳平衡，保证气机在人体之气升降出入功能正常。金·成无己《注解伤寒论》有记载“辛入肺而散气，半夏之辛，以散结气；苦入心而泄热，黄芩、黄连之苦，以泄痞热”。

在人体脏腑中，肺主气，司呼吸，主宣发肃降，肺气由于受到内外因素的影响，出现宣降失常，肺气闭塞，就会有“肺胀”之患，而辛开苦降之法，辛可宣散上行，调畅气机，促进肺气之宣发，苦可降泄，使气下行，促进肺气之肃降，而肺动脉高压多属本虚标实，本虚主要在于肺肾的气虚，因此在辛开苦降法的基础上，合用补气之法，为辛开苦降补气法，全法祛邪扶正，标本兼治，在肺动脉高压的治疗中具有较高的临床意义[7]。

2.2 辛开苦降补气法与PAH之痰浊阻肺、气虚不足。生理状态下，肺主气，司呼吸，朝百脉，通调水道，气道通畅，肺气宣发肃降正常，呼吸顺畅。痰浊阻肺型肺动脉高压患者其机理为受外邪侵袭，致使不能通调水道，影响肺脏的宣发肃降功能，易生成痰湿之邪，痰浊阻肺，便会出现咳嗽痰多、色白粘稠、或咯大量白色泡沫痰、胸闷，胸部胀满，憋闷如塞，气短喘促，动则喘甚、脘闷纳呆、舌淡苔白腻、脉滑等表现。用辛开苦降法治疗痰浊型PAH以苏子降气汤加减方为例，苦寒能化痰降逆，辛温可宣肺行气，性苦微寒之前胡之具有清热化痰降气之用；辛温之紫苏、半夏、厚朴具有温中散寒、解表行气、燥湿化痰之功。加之人参、大枣甘温益气佐以补气之法。诸药相伍，可很好地体现辛开苦降补气之法。使肺气宣肃功能正常，水道通调，津液输布恢复。清·叶天士《临证指南医案》中记载到“肺病，辛以散邪，佐微苦以降气……以苦将其逆，辛通其痹。”一阴一阳、一升一降、一寒一热、一开一泄，此之谓辛开苦降。然需结合“病”、“证”、“症”辨证论治，四诊合参，根据证型决定辛温药和苦寒药的比例[8]。

2.3 辛开苦降补气法与PAH之痰瘀阻肺、气虚不足。由于内外各种因素，导致脏腑功能失调，水液代谢障碍，水液不能很好的代谢，就会停聚于体内，生痰生湿。痰湿随气机在全身升降，留滞于肺，就会出现痰浊阻肺。痰浊阻滞于肺久之影响肺的宣发肃降，就会出现气机升降失常。而气血相互关联，相互影响，正如《三因极一病证方论》云：“人之所以滋养其身者，唯气与血。呼吸定息，卫气之常，失常则为咳嗽；津液流润，荣血之常，失常则为痰液，咳嗽吐痰，气血已乱矣”。肺动脉高压迁延日久，易由气及血，由肺及心；心主血，肺主气。血随气行，气滞则容易血瘀，气虚则无力推动血运致血瘀；肺主气，朝百脉，主治节，推动血液运行，周流全身；若肺气不宣，气运失常则血瘀，血瘀气道，妨碍气机升降出入，患者往往会出现唇甲紫绀、面色晦暗、舌质暗红或夹青、夹瘀等瘀血征象。

在疾病过程中，一方面由于外邪的损害，可以耗伤正气，另一方面，由于痰浊内阻，瘀血内生，久久不去，也可使全身之气受损。因此，在疾病的发生发展过程中，容易出现气虚不足，最易出现的是肺肾之气的不足，也会有脾气不足的表现。

如痰浊血瘀证兼气虚不足的PAH患者，在小陷胸汤涤痰散结、宽胸理气的基础上加上桂枝、薤白、黄芪、丹参、赤芍等药物，以半夏、薤白、桂枝之辛，配合黄连、赤芍、丹参之苦，起到辛开苦降、化除痰瘀、调理气机的作用，再以适量的黄芪补气，使浊邪，痰瘀相继而去，气畅而肺安，起到标本兼顾的作用。此外辛苦合用并非辛苦两类药物的累加，而是在辨证基础上进行的配伍，辛苦相合，阴阳相得，既可祛除邪气，又具有和法的理念，再加适量的补气药物，与本虚标实的PAH从病机上极为吻合。

3 结论

辛开苦降法是中医经典治疗方法，其辛苦并用，一阴一阳，一升一降显示了中医辨证用药的独到之处，共同完成气机疏通、宣发、降逆、疏泄的同时，又相互制约，反佐从治。肺动脉高压患者由于肺气壅塞不通，一方面极易出现痰瘀的阻滞，另一方面肺的生理功能受损加之久病的状态，往往会有气虚的表现。基于此外辛开苦降法中加之补气法，其疗效卓著。