摘要：目的：综合分析不同联合手术方式（腹腔镜、胆道镜、选择性十二指肠镜联合手术方式与腹腔镜联合选择性十二指肠镜手术联合手术方式）治疗胆囊结石合并胆总管结石（CCL）患者的临床效果。方法：本次研究的患者为：CCL患者;共62例（选取时间开始于2019年12月，截止时间为2020年12月）。回顾性研究，按照手术方法的不同分为对照组（应用腹腔镜联合选择性十二指肠镜手术方法，31例）和实验组（在对照组基础上联合应用胆道镜手术方法，31例）。采用统计学分析两组CCL患者的临床有关指标（①手术时间、②住院时间、③术中出血量、④术后首次排气时间、⑤镇痛药物使用率、⑥结石完全清除率）、术后并发症发生率（①胰腺炎、②腹腔感染、③胆漏、④切口感染、⑤胆管损伤、⑥腹腔出血）。结果：对比两组CCL患者的临床有关指标，结果表明实验组手术时间、住院时间以及术后首次排气时间显著短于对照组（P<0.05），两组镇痛药物使用率比较无差异（P>0.05），实验组术中出血量显著少于对照组（P<0.05），实验组结石完全清除率显著高于对照组（P<0.05）;对比两组CCL患者的术后并发症发生率，结果表明两组比较无差异（P>0.05）。结论：联合（腹腔镜、胆道镜、选择性十二指肠镜）手术方式治疗CCL患者的临床效果显著。

关键词：腹腔镜;胆道镜;胆囊结石合并胆总管结石;选择性十二指肠镜;临床效果

【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）15--02

胆道系统常见病有：胆道结石（主要包括胆囊结石、胆总管结石以及肝内胆管结石）。胆道结石形成的主要原因有：（1）胆汁淤积;（2）胆固醇代谢失调[1]。胆囊结石合并胆总管结石（CCL）是胆道结石中的一种复杂类型，极易发生胰腺炎，病情持续进展将严重损害肝胆功能[2]。基于此，临床建议尽早清除CCL患者体内结石，便于胆汁顺利流通。由于CCL患者的病情较为复杂，所以常规内科治疗方法有限，普遍采取手术疗法。既往常用开腹术治疗CCL患者，虽然能够有效清除结石，但是给患者带来的创伤较大且术中出血量多且术后并发症发生率高，因此不建议临床广泛使用。随着微创观念日益深入人心，联合（腹腔镜、胆道镜、选择性十二指肠镜）手术方式具有微创特点，可显著提高CCL患者的预后效果[3]。本文将对其进行有关分析。

1.资料和方法

1.1一般资料

本次研究的患者为：CCL患者;共62例（选取时间开始于2019年12月，截止时间为2020年12月）。纳入标准：（1）两组入组CCL患者均经CT和B超检查确诊;（2）均在CCL患者知情下参与;（3）均耐受本次手术治疗;（4）总胆管结石最大直径小于10mm者。排除标准：（1）合并急性胰腺炎者;（2）合并严重器质性疾病者;（3）合并胆管狭窄者;（4）合并肝内胆管结石者。对照组男性/女性患者分别有15例、16例，年龄（49.49±8.23）岁，胆总管直径（0.99±0.22）cm，总胆红素（36.75±8.96）umol/L。实验组男性/女性患者分别有17例、14例，年龄（50.25±7.67）岁，胆总管直径（0.95±0.26）cm，总胆红素（36.85±8.63）umol/L。两组CCL患者在一般资料比较未有差异（p>0.05）。

1.2方法

對照组应用腹腔镜联合选择性十二指肠镜手术方法：（1）全麻，取CCL患者仰卧位;（2）沿脐下10mm建立气腹，再置入腹腔镜，分离胆囊后充分暴露胆总/囊管;（3）夹闭胆囊动脉、胆囊管近/远端，与此同时剥离胆囊;（4）取出胆囊后缝合穿刺孔，实施腹腔镜胆囊切除术（LC）、内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP）;（5）从口腔放入十二指肠镜，造影后内镜取石（如果结石小于8mm则使用球囊扩张术，如果大于8mm则使用内镜下十二指肠乳头括约肌切开术——EST）;（6）取出结石后常规检查和放置鼻胆引流管。

实验组在对照组基础上应用胆道镜手术方法：（1）全麻，取CCL患者仰卧位;（2）沿脐下10mm建立气腹，实施LC;（3）解剖胆囊三角后游离前后三角，切断胆囊动脉，充分显露胆囊/总管和肝总管，游离胆囊床;（4）夹闭胆囊，打开胆囊管纤维条索，使其变长、直;（5）切开胆囊管，从剑突下置入Trocar胆管镜，插入胆囊管切开之中，取石;（6）进镜后适当注水，取出2mm～4mm结石，如果无法取出大于4mm的结石，可实施ERCP联合十二指肠镜上推结石或实施EST取石（保持LC术中患者同样体位，在胆道镜辅助下取石），取出结石后常规检查和放置鼻胆引流管。

1.3观察指标

分析两组CCL患者的临床有关指标（①手术时间、②住院时间、③术中出血量、④术后首次排气时间、⑤镇痛药物使用率、⑥结石完全清除率）、术后并发症发生率（①胰腺炎、②腹腔感染、③胆漏、④切口感染、⑤胆管损伤、⑥腹腔出血）。

1.4统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，镇痛药物使用率、结石完全清除率、并发症发生率采用χ2检验，临床有关指标（手术时间、住院时间、术中出血量、术后首次排气时间）采用t检验，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1两组CCL患者的临床有关指标比较

对比两组CCL患者的临床有关指标，结果表明实验组手术时间、住院时间以及术后首次排气时间显著短于对照组（P<0.05），两组镇痛药物使用率比较无差异（P>0.05），实验组术中出血量显著少于对照组（P<0.05），实验组结石完全清除率显著高于对照组（P<0.05），见表1。

2.2两组CCL患者的术后并发症发生率比较

对比两组CCL患者的术后并发症发生率（①胰腺炎、②腹腔感染、③胆漏、④切口感染、⑤胆管损伤、⑥腹腔出血），结果表明两组比较无差异（P>0.05），见表2。

3.讨论

胆道结石发病率随着年龄的上升而上升，我国即将进入老龄人口大国，因此胆道结石发病率也呈逐年上升发展趋势。据统计，4～25%的胆囊结石患者同时患有胆总管结石[4]。CCL是一种肝胆外科常见病，在发达国家的发生率约18.6%，在发展中国家的发生率约10.2%[5]。

对于CCL患者而言，金标准手术方式为：开腹胆囊切除术联合胆总管切开探查术[6]。开腹胆囊切除术具有手术安全性高和疗效高等优势，但是也存在胆汁流出过多、切口愈合速度慢、术后并发症发生率高和创伤大等劣势。有关研究指出，开腹胆囊切除术会让CCL患者延长住院时间，尤其对于老年CCL患者而言，手术风险显著增大[7]。

随着腹腔镜技术的日益发展和进步，将其用于CCL患者治疗中受到广大医患人员的青睐[8]。腹腔镜技术尤其是多镜联合手术方式成为治疗胆道结石患者的主要研究方向，临床实践表明，多镜联合手术方式能够有效弥补单纯腹腔镜手术的不足之处，拓宽术野，有效提高手术成功率和准确率[9]。

本研究中，对比两组CCL患者的临床有关指标，结果表明实验组手术时间、住院时间以及术后首次排气时间显著短于对照组（P<0.05），实验组术中出血量显著少于对照组（P<0.05）。上述研究结果充分表明三镜（腹腔镜、胆道镜、选择性十二指肠镜）联合手术方式相比二镜（腹腔镜、选择性十二指肠镜）联合手术方式所取得的临床效果更为理想，不仅仅能够减少术中出血量，而且能够显著缩短术后首次排气时间，继而缩短CCL患者的住院时间。三镜联合手术方式避免对CCL患者采取分期手术所带来的痛苦，在胆道镜帮助下能够最限度地探查胆道结石情况，再完全取出结石，避免残留[10-11]。实施ERCP时，在胆道镜帮助下能够准确判断胆管开口位置、胆管直径、胆管走向，防止手术操作失误引发胰腺炎[12-13]。三镜联合手术方还可有效解决术中插管困难问题，在胆道镜帮助下可沿导丝置入鼻胆管，继而提高ERCP成功率[14-15]。本文研究结果显示，实验组结石完全清除率显著高于对照组（P<0.05）。上述研究结果充分说明三镜联合手术方式能够更为彻底清除CCL患者体内结石，之所以能够取得此成效的原因在于：在对CCL患者实施手术过程中，不管何种操作均是在腹腔镜和胆道镜放大后进行，相比起二镜联合方式清晰度更高，对胆管壁所造成的创伤以及干扰解剖的影响也更小，最终提高手术精确度。

三镜联合手术方式无需开腹，也不会破坏CCL患者的胆总管结构，在胆道镜的帮助下还能有效处理胆囊疾病[16]。一项研究指出，三镜联合手术方式的优势有：显著改善CCL患者的肝功能、感染情况以及全身状况，尤其适用于合并急性胆管炎患者、肝功能严重损害患者[17]。在开展三镜联合手术方式时，放置鼻胆引流管能够有效减少十二指肠镜术后的胰腺炎发生率，除此之外;降低胆道压力，减少胆汁反流。留置鼻胆引流管还能够减少胆道损伤，保证胆汁引流通畅;避免放置T管，直接缝合胆管壁，避免T管牵拉导致胆道变形。

本文研究结果显示，两组镇痛药物使用率比较无差异（P>0.05），对比两组CCL患者的术后并发症发生率（①胰腺炎、②腹腔感染、③胆漏、④切口感染、⑤胆管损伤、⑥腹腔出血），结果表明两组比较无差异（P>0.05）。上述研究结果充分表明不管是三镜联合手术方式还是二镜联合手术方式均可避免重复插管和使用镇痛药物，繼而精确开展有关操作，减少并发症发生。三镜联合手术方式虽然具有诸多优势所在，但是仍然出现以下几种缺点：其一，要求术者具备娴熟的操作技巧，与此同时需要多个科室协同合作;其二，如果CCL患者胆囊管直径太细或太过曲折将加大取石难度;其三，留置鼻胆管会引发CCL患者喉咙不适，鼻胆管可能会发生堵塞情况[18-19]。随着临床对三镜联合手术方式的研究日益深入，术者可灵活应用三镜优势，避免劣势，扩大微创手术范围，使得CCL患者能够在短时间内接受最高技术的治疗[20]。

综上所述，联合（腹腔镜、胆道镜、选择性十二指肠镜）手术方式治疗CCL患者的临床效果显著，不仅仅能够缩短手术时间、术后首次排气时间，而且能够提高结石完全清除率，具有重要的临床研究价值。

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作者简介：钱叶照，出生年月：1974年1月25日，学历：本科，籍贯：安徽省枞阳县，职称：副主任医师，研究方向：普外科临床，