金子怡，黄 辉，张传名

(1.扬州大学医学院，江苏 扬州 225009；2.扬州大学临床中医学院，江苏 扬州 225000)

慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症性疾病[1]。慢性支气管炎缓解期指患者咳嗽、咯痰、气喘等临床症状基本消失，偶有轻微咳嗽和或有少量痰液，且维持两个月以上者[2]。慢性支气管炎属中医“咳嗽”“痰饮”“喘证” 范畴，临床上以咳嗽、咳痰、喘息为主症。江苏省名中医茆俊卿教授通过总结四十多年临床经验，认为肺脾气虚是本病的主要病因病机，基于此自制冬令滋补膏方——补肺止咳膏，治疗慢性支气管炎缓解期肺脾气虚证，疗效较好。

1 肺脾气虚是本病缓解期的主要病因病机

《内经》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。然肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也”。《杂病源流犀烛》载：“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不甚”。茆俊卿教授总结慢性支气管炎缓解期的主要病因病机是肺脾气虚，患者多以中老年为主，素体肺脾肾气虚，病位在肺脾肾三脏。在肺者，多先因外邪侵袭致咳，久咳伤津耗气，肺失濡养或因他病之累引起；在脾者，多因脾虚，易化湿生痰，痰湿内阻中焦，日久营卫不和，邪气侵袭，易生咳嗽、咳痰等症；在肾者，患者因年老体衰，肾气亏虚，肾不纳气，久病累及肺肾两虚而发。慢性支气管炎缓解期受外邪、肺虚、脾虚、肾虚等因素相互影响，互为因果，其临床表现复杂多变，病情亦缠绵难愈。脾为土，肺为金，两脏母子相依。补脾土可生肺金，以资其源，使肺得以承养，功能正常运行。肺属金，肾属水，金能生水。补肺金可滋肾水，肾阴充足反哺肺阴。茆教授自制的补肺止咳膏在治疗上紧扣病因病机，认为调补中州脾胃，可充实后天，益生化之源，使气血得充；气血充盛，则气机调畅，脏腑功能得运[3]。

2 方从法出，辨证论治

2.1 补肺益气，化痰止咳 慢性支气管炎急性期多由外邪侵袭肺部，肺气上逆，失于宣肃则发为咳嗽；肺失宣肃，津液不布，停聚于肺而成痰浊[4]。本病多发于年老体弱患者，病程较长，缠绵不愈，水液不行，肺络失养而肺气渐虚。治疗首选补肺汤加味，治以补肺益气，降逆化痰止咳，用药以党参、黄芪、熟地、紫菀、桑白皮、五味子为主。汪昂曰：“肺虚而用参、芪者，脾为肺母，气为水母，虚则补其母；用熟地者，肾为肺子，子虚必盗母气以自养，故用肾药先滋其水，且熟地亦化痰之妙品也”。茆教授亦同意以上观点，补肺汤中党参、黄芪、熟地扶助正气，以五味子甘酸敛肺、益气生津，桑白皮甘寒泻肺，紫菀辛温润肺，此方补虚、宣敛并用，祛痰而不伤正。

2.2 健脾补肺，培土生金 培土生金法源于《黄帝内经》中五行相生的理论，五行理论中土生金，脾为土，肺为金，脾为肺之母。肺虚则补脾为“补母能令子实”之意[5]。脾气虚弱，不能化生精微上滋于肺，日久累及肺气亏虚。张景岳在《类经》曾言：“肺病则及脾，盗母气也，肺金受伤，窃其母气，故脾不能守”。故茆教授所论补肺先补脾，脾健则肺气自运亦为同理。就经络阴阳属性而言，肺之所属的手太阴肺经与脾之所属的足太阴脾经同属“太阴”经脉，也有同气相求，同声相应之意。人体津液的正常输布要依靠肺与脾在水液代谢上的相互为用，脾气虚弱，运化失司，津液停聚，则聚痰为饮，痰饮内阻，发为本病。现代医学研究表明培土生金法可以调控肺组织的水通道蛋白5的表达，能明显改善气道黏液高分泌类病症，减少痰液分泌，抑制炎症因子反应，减轻患者气道重塑作用，同时增强机体免疫力[6-8]。故茆教授临证喜用黄芪六君子汤加减治疗慢性支气管炎缓解期。黄芪六君子汤出自《医学集成》，由黄芪、党参、白术、山药、茯苓、半夏、陈皮组成，方中重用黄芪，入肺脾经，《医学衷中参西录》载：“(黄芪)能补气，兼能升气……为其补气之功最优。”茆教授临证善用黄芪，认为黄芪可补五脏诸虚不足，现代药理学研究表明黄芪中含有黄芪甲苷和黄芪多糖，其中黄芪甲苷有抗炎、抗氧化、缓解肺纤维化、免疫调节的作用[9]，黄芪多糖能通过促进抗炎细胞因子白细胞介素-1的分泌,抑制炎性细胞因子白细胞介素-4、白细胞介素-8的分泌,从而减轻气道炎症[10],有效改善肺部损伤。党参、白术、山药、茯苓合用具有扶正益气补中，健脾益胃，调节脏腑气血的作用；陈皮理气行气，防止补益过多而滋腻碍胃；半夏辛温，取燥湿化饮之力，合陈皮通利无形之气，使痰饮自化，谓之“气顺而痰消”。

2.3 补肾纳气，金水相生 茆教授治疗慢性支气管炎缓解期常从“肾”论治，灵活将“金水相生法”运用于肺系疾病治疗中。《时病论·卷之四》曰:“金能生水,水能润金之妙”。肺与肾在呼吸运动和津液输布方面关系密切，《杂证会心录》谓：“肾与肺，属子母之脏，呼吸相应，金水相生”[11]。肺为气之本，肾为气之根，肺主呼吸，肾主纳气，故而《类证治裁·喘证》云：“阴阳相交，呼吸乃和”。肺为肾之母，母虚日久必及子，因此慢性肺系疾病日久必累及于肾，治当补肾以益肺。运用“金水相生法”其意有二，一为益肾阴以滋肺阴，乃“二脏并补”之用；二为“从肾治肺”乃“治病求本”“未病先防，既病防变，愈后防复”之理。然补肾亦当有偏倚，若患者久咳致肺肾两亏，以补肺汤合参蛤散加味治疗。有研究表明补肺汤合四君子汤可降低血清中基质细胞衍生因子和血管黏附蛋白-1浓度，以减轻气道炎症反应[12]。补肺汤合用参蛤散在减轻患者气道炎症反应的同时，亦可增强机体抵抗力，减少急性发作次数，改善生活质量[13]。可选用熟地、补骨脂、丹参、紫河车、紫衣核桃仁、葶苈子、冬虫夏草、桑白皮等药补肺益肾止咳；若患者阴虚为甚，可在方中佐以墨旱莲、枸杞子、女贞子、龟板胶等滋养肺肾之阴；若以阳虚为甚者，予肉桂、熟附子、鹿角胶、肉苁蓉等滋补阳气。茆教授同时提出，若患者病及气之本，伤及肾之根，用药时宜峻补而不宜呆补，应在方中配以木香、山楂、陈皮、麦谷芽等健脾运化之药。

3 辨证论治，膏方治病

膏滋药又称膏方或膏剂，最早记载于《五十二病方》，是一种将中药饮片反复煎煮，去渣取汁，经由蒸发浓缩，再加入蜂蜜、冰糖或者饴糖等制成的半流体状剂型[14]。《膏方大全》述：“膏方者，盖煎熬药汁成脂液，而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者也，故俗称膏滋药。”《内经》提出：“春生、夏长、秋收、冬藏”“冬藏于精，春不病温”和“天人相应”的重要养生思想，为膏方成为防治疾病的成药提供了重要的理论基础。膏方除了疗效好、服用方便且无明显不良反应外，还能补虚纠偏，平衡气血阴阳，调节脏腑功能，一般应用于虚证、慢性病缓解期或稳定期、更年期综合征、亚健康、老年人脏气功能衰退等[15-16]。茆教授认为膏方四季皆可服用，但冬季最佳，使用冬令膏滋在冬至到春分的时间段进行滋补调理，治疗慢性支气管炎缓解期，充分体现了《内经》所载未病先防、既病防变的“治未病”思想。在服用补肺止咳膏之前，要先服用2周左右的开路方，意为“投石问路”[17]。茆教授辨证选用的“开路方”——健脾补肺止咳方，不仅以健脾补肺、宣肺止咳为用，亦能通利肠胃，帮助肠胃后续吸收补肺止咳膏。因其方较补肺止咳膏用量少，药力轻，若患者服用后无明显不适，并且临床症状较之前有所好转，说明患者适宜服用该膏方。

朱丹溪认为治喘未发时要以扶正气为要，发作时以祛邪为主。茆教授从中得到启发，在慢性支气管炎缓解期的治疗中遵循“虚则补之”的治法，首先以扶正为要，其次脾胃是人体气机升降之枢纽，只有恢复脾胃运化，才能舒畅气机。肺为气之主，肾为气之根，肺肾并补，金水相生，气机才能得之运化。茆教授临床上以补母法为基础辨证加减，肺脾肾三脏同补，自拟补肺止咳膏治疗慢性支气管炎缓解期，且于2012年获得了国家发明专利。补肺止咳膏组成：潞党参、炒白术、云茯苓、生地黄、山萸肉、玄参、当归、赤白芍、南北沙参、黄精、天冬、麦冬、杏仁、白前胡、陈皮、法半夏、大贝母、枇杷叶、炙百部、款冬花、紫菀、苏子、苏叶、五味子各250 g，炙黄芪350 g，麸炒山药300 g，沉香、砂仁各50 g，炙甘草150 g，以上共7650 g。将以上中药冷水浸泡，然后入锅煎煮，浓缩药汁，加蜜1000 g或冰糖500 g(糖尿病患者可加入木糖醇)收膏[18]，以上为10 d用量。补肺止咳膏的服用剂量应根据患者脾胃功能酌情加减。一般情况下，一个冬季疗程可为60～90 d，以温开水冲调饭前服用，2次/d。若服用期间，遇患者感冒、发热、哮喘发作期、腹泻等，应暂停饮用，待症状缓解后继服，避免闭门留寇。

4 典型病案

患者，男，55岁，2019年12月2日初诊，以“咳嗽咳痰20余年，加重1周”为主诉。患者咳嗽20余年，反复慢性发作，间断加剧。刻下症见：咳嗽较剧，甚则喘闷，痰多，色白易咯，伴气短纳少、神疲乏力，舌淡红，苔白稍腻，脉细。胸片：未见明显异常。中医诊断：咳嗽，肺脾气虚证。西医诊断：慢性支气管炎。治宜补肺健脾、止咳化痰。予健脾补肺止咳方加减治疗，方药组成：党参、白术、茯苓、炙黄芪、白芥子、苏子各15 g，陈皮、半夏、木香、桔梗、紫菀、百部、白前各10 g，砂仁(后下)、厚朴各6 g，甘草5 g，7剂，每日1剂，水煎服。

2019年12月9日二诊：服药后咳嗽减轻，痰量较前减少，偶有纳差乏力，舌淡红，苔薄白，脉细缓。上方去白芥子、苏子、厚朴。继服7剂。

2019年12月16日三诊：患者自述病情好转，偶有咳嗽、咳痰，仍时有气短乏力，予补肺止咳膏6瓶治疗，2个月后复诊，患者诸症缓解。1年后随访，患者诉2020年急性发作次数较往年明显减少。

按：患者咳嗽日久，伴气短纳少、神疲乏力，证属肺脾两伤，病久及肾，《医学新悟》载：“脾虚不能生肺”。补肺止咳膏方中以黄芪六君子汤为主方，益气健脾，脾气健则能补肺气之虚。方中潞党参为君，臣以炒白术既可补益脾气，又可助脾运化，以培土生金之用；佐以云茯苓渗湿利浊，补而不腻；伍炙甘草调和诸药；在此基础上加用炙黄芪、淮山药更增健脾益气之功，合半夏化痰，加用陈皮、砂仁理气行气，防止补药过多滋腻碍胃。有研究表明，六君子汤能减少炎症细胞因子的释放，减轻气道炎症，促进痰液排出[19-20]。杏仁、白前胡、大贝母、枇杷叶、款冬花、紫菀、苏子、苏叶、炙百部、沉香合用，宣脾肺之气的同时降气平喘，缓解咳嗽、咳痰症状；方中当归、赤白芍同奏补血活血、祛瘀生新之力；生地、南北沙参、天冬、麦冬滋肺肾之阴，取“金水相生”之意；五味子酸甘，生津益气，兼有固涩之效。全方配伍益气健脾贯彻始终，平补肺脾肾三脏，共调全身气血阴阳，恢复脏腑功能，有效改善慢性支气管炎缓解期的临床症状。

5 小 结

茆俊卿教授认为肺系疾病患者多以中老年为主，患者呼吸道免疫力减退，肺功能下降，因此多具有本虚标实的特点。故茆教授临证40余年，强调扶助正气的重要性，自拟补肺止咳膏、健脾补肺散结方及止咳一号方等经验方，将健脾补肺益肾的原则贯彻始终，临证加减，旨在增强患者机体免疫力，减少急性发作次数，延缓病程进展，在临床中实践取得了良好的疗效。