肖建国 陈 剑▲ 郑邦豪 徐声亮 何文贞 陈显光 陈雪霞

1.汕头大学医学院第一附属医院神经外科，广东汕头 515041；2.广东省汕头市龙湖人民医院脑科，广东汕头 515041

在全球范围内，每年有460万人死于脑血管病，死亡率在各种死因中占首位[1]，其中约有3/4 的幸存者出现偏瘫等后遗症，失去生活自理能力、劳动能力。在脑血管病中，缺血性脑血管病（脑梗死）的发生率占首位[2]。动态CT灌注成像可迅速扫查，准确性较高，是一种极为实用的功能成像方法，因其简便、快速、准确，已成为脑梗死的临床常规检查手段。脑灌注CT包含脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）和峰值时间（TTP）等4个参数及其处理后的功能图，能直观地和半定量地显示病变区与非病变区的差异。本研究通过对缺血性脑血管病患者不同病程中脑灌注CT 各项参数和相关临床资料进行综合分析，探讨CTP 各参数与脑梗死风险因素之间的关系，旨在为确定患者的治疗方案提供临床依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年7月～2019年6月在汕头市龙湖人民医院接受诊治的50例急性缺血性脑血管病患者，其中男36例，女14例；年龄47～72岁，平均（57.8±3.3）岁；发病病程1～30 h，平均（16.5±0.7）h；基础疾病：高血压20例，高脂血症26例，2型糖尿病22例。根据脑血管减影造影显示的动脉狭窄率进行分组，根据北美症状性颈动脉狭窄动脉内膜切除试验计算动脉狭窄率[3]，计算公式为[1-（最狭窄处直径/狭窄远端正常直径）]×100%，其中相对正常侧是指狭窄率＜50%，狭窄侧是指狭窄率＞50%，如发现多处动脉狭窄，动脉广泛硬化为狭窄率＜50%。排除标准：碘对比剂过敏；心肾功能异常；心源性栓子；房颤者。本研究经汕头市龙湖人民医院医学伦理委员会审批通过，全部研究对象均自愿签署知情同意书。

1.2 方法

均予以64 排多层螺旋CT（GE Healthcare Optima TM CT660 螺旋CT扫描仪）全脑灌注成像扫描，将碘普罗胺注射液（商品名：优维显370，拜耳医药保健有限公司，国药准字J20100028）非离子型造影剂注入肘静脉，注射剂量为40 mL，注射速度为5 mL/s；选取基底节层面进行扫描，扫描设置参数中，层厚12 mm，矩阵512×512，管电流209 mAs，管电压80 kV，4 s 延迟，两层为1 s，共40个动态，40 s 扫描时间，每层得到40 帧图像，图像共80 帧。应用工作站NEURO CTP软件处理图像，进行时间-密度对照曲线（血管增强阈值：8%～10%上矢状窦），得到动态脑CT灌注图像，包括达峰时间图（TTP）、CBV、CBF。由2名经验丰富的高年资神经放射系统专家分析图像，比较患者两侧大脑中动脉供血区的TTP、CBV、CBF 灌注参数指标变化，观察患者发病不同病程大脑中动脉供血区的TTP、CBV、CBF 灌注参数指标变化。

1.3 观察指标

比较患者两侧大脑中动脉供血区动态脑CT灌注成像参照指标TTP、CBV、CBF 的变化；观察同一患者患侧发病12～30 h、发病＜12 h 大脑中动脉供血区的TTP、CBV、CBF 等灌注参数指标。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者两侧大脑中动脉供血区的动态脑CT灌注成像参数指标变化

患者健侧大脑中动脉供血区的TTP、CBV、CBF等灌注参数指标高于患侧，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 患者两侧大脑中动脉供血区的动态脑CT灌注成像参数指标变化（±s）

表1 患者两侧大脑中动脉供血区的动态脑CT灌注成像参数指标变化（±s）

组别例数 TTP（s/10） CBV[mL/（1000 mL·min）]CBF[mL/（1000 mL·min）]健侧患侧t值P值50 50 112.6±15.9 92.8±10.4 7.37＜0.01 27.4±2.8 20.1±1.4 16.49＜0.01 21.3±3.7 15.4±2.5 9.34＜0.01

2.2 同一患者患侧发病不同病程大脑中动脉供血区动态脑CT灌注成像参数指标变化的比较

同一患者患侧比较，发病12～30 h 大脑中动脉供血区的TTP、CBV、CBF 等灌注参数指标高于发病＜12 h，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 同一患者患侧发病不同病程大脑动脉供血区动态脑CT灌注成像参数指标变化的比较（±s）

表2 同一患者患侧发病不同病程大脑动脉供血区动态脑CT灌注成像参数指标变化的比较（±s）

病程例数 TTP（s/10）CBV[mL/（1000 mL·min）]CBF[mL/（1000 mL·min）]发病12～30 h发病＜12 h t值P值24 26 116.5±14.2 93.6±8.9 9.66＜0.01 25.4±2.9 19.3±1.3 13.57＜0.01 22.5±3.6 16.3±2.4 10.13＜0.01

3 讨论

3.1 缺血性脑血管病动态脑CT灌注成像指标变化

本研究对动态脑CT灌注成像在缺血性脑血管病中的临床应用价值进行研究，结果显示，患者健侧大脑中动脉供血区的TTP、CBV、CBF 等灌注参数指标高于患侧，差异有统计学意义（P＜0.05）；同一患者患侧比较，发病12～30 h 的大脑中动脉供血区TTP、CBV、CBF 等灌注参数指标高于发病＜12 h，差异有统计学意义（P＜0.05），与冯瑞等[4]的研究结果大体一致。脑梗死患者治疗方案的确定与患者发病时间长短、血流灌注情况和半暗带能否及时评价有密切关系，脑梗死超急性期在发病6 h 内的细胞离子、电生理活动停止，组织灌注压下降，CT 常规检查发现出现血管致密征、脑沟消失等，大脑功能尚可自我调节，当灌注压稍下降时，MTT、CBV 升高，而CBF可处于正常水平，当大脑灌注压低于20 mL/（100 g·min）时，CBV、CBF 均下降[5-6]。梗死病灶显示CBV、CBF 中心区均下降，其他部位显示CBV 稍有上升，CBF 下降。梗死病灶邻近部位活力可能恢复，称为半暗带。研究发现，在发病30 h后急性期可出现缺血半暗带[7-8]，这种状态可能是因供血动脉闭塞或狭窄后，缺血组织中心区域因侧枝供应不足，代谢停止而导致组织坏死；临近组织因侧枝循环丰富、血管代偿性扩张供血处于低灌注状态，在一定时间内维持低代谢状态，在发病30 h后仍存在缺血半暗带，但部分缺血半暗带可进一步发展为梗死，梗死区扩大。有研究发现，缺血半暗带所占低灌注区和梗死区扩大程度呈线性关系，低灌注状态组织随着缺血半暗带的增大而逐渐增多，进展为梗死的概率逐渐增高[9-10]。但本研究病例样本较小，需大样本研究进行证实。缺血半暗带不仅在超急性期出现，在急性期可同时存在缺血半暗带，因此临床需早期采取积极措施。CTPI 同时可评估脑梗死发病时间、是否出现缺血半暗带。半暗带范围的确定是CTP 研究的焦点所在，CTP 常用CBF 图与CBV 图的不匹配确定半暗带范围[9-10]。从实用的角度出发，很多学者使用相对灌注值评价脑血流灌注情况。脑局部血流灌注变化可以用患侧与对侧的CBV、CBF 甚至MTT 的相对值表现缺血程度。因此，其在脑梗死患者狭窄或闭塞血管是否需要开通、是否适合搭桥手术及术后疗效的评估中有重要价值[11-12]。

3.2 缺血性脑血管病分期的动态脑CT灌注成像特征

国内外的许多学者通过完善缺血性脑血管病患者不同病程中神经功能缺损评分（NIHSS）与颅脑CTP、CTA 等影像学表现资料收集进行综合分析，探讨急性缺血性脑血管病变可能的发病机制，为不同患者在不同病程中选择相应的治疗方案，希望可以恢复或改善脑供血，为患者争取最大的康复结果。本研究结果显示，在亚急性期血肿周围CBV 处于降低状态，但与急性期比较有显著升高，是因为血-脑脊液屏障受到破坏，毛细血管通透性增加，局部血容量增加。CTPI 显示的低灌注状态说明该区域组织神经损伤，亚急性期和急性期的血肿周围长时间持续处于低灌注状态[13-14]。

3.3 本研究的局限性

CT灌注成像可翻译脑血管病变周围组织的血流动力学状态，同时进行动态观察，能够观察评估病变区域的病理生理过程，同时评估血肿周围组织的损伤范围，但本研究病例有限，具有一定的局限性。通过对缺血性脑血管病患者不同病程中脑灌注CT 各项参数和相关临床资料的综合分析，探讨CTP 各参数与脑梗死的风险因素之间的关系，为确定患者的治疗方案提供临床依据[15-16]。

综上所述，缺血性脑血管病患者脑灌注CT 中TTP、CBV、CBV 等灌注参数指标与脑梗死的风险因素密切相关，可用于指导临床治疗方案的制订。