阮开学 陈 芳

1.广东省东莞市滨海湾中心医院消化内科，广东东莞 523900；2.广东省东莞市滨海湾中心医院健康管理科，广东东莞 523900

消化道异物是指在消化道内不能被消化且无法及时排出而滞留的各种物体，各年龄人群均有发生。由于老年人的生理和生活习性及婴幼儿生长发育特殊性，消化道异物的发生率较其余年龄段人群高，也是造成老年人和婴幼儿意外伤害的常见急症原因，严重者可导致消化道穿孔[1]、出血、感染等并发症。消化道异物通常分为食源性和非食源性异物[2]，80%～90%可自然排出，10%～20%需要内镜处理，仅1%需要外科手术治疗[3-4]。非食源性异物中强磁性物质所致消化道穿孔因诊断困难，易发生误诊误治，若不及时处理可造成严重并发症。现将笔者所在医院成功救治1例因强磁性物质导致幼儿胃肠多发穿孔病例的临床诊治特点及经验总结报道如下。

1 病例资料

患儿，男，13月龄，因“误食磁铁7 d”于2019年11月3日入院，既往体健，无消化性溃疡及消化道穿孔病史。患儿因玩耍磁性物质时误吞大小约0.5 cm×0.5 cm 磁性物质，吞食后患儿无恶心、呕吐、腹痛、呕血及便血等不适症状，家属未重视，认为可自行排出，在患儿吞食磁性物质后，患儿家属未能正确处理剩余磁性物质，仍将磁性物质交由患儿玩耍，三日后患儿家属发现患儿再次吞食第二枚磁性异物，吞食后患儿仍无不适。后患儿家属带患儿至东莞市滨海湾中心医院就诊，第1次行腹部X线（图1）提示消化道异物，首诊医师建议患儿住院行异物取出，但患儿家属拒绝，要求暂予观察，遂自行出院返回家中。1 周后，家属发现患儿存在哭闹不适现象，遂再次带患儿就诊，行第2次腹部X线（图2），两次X线均提示消化道异物，但未见异物位置有明显变化，遂收住院。入院查体：急性病容，神志清，心肺查体未见异常。腹部饱满，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛及反跳痛，未触及明显肿胀胀袢或异常包块，Murphy征阴性，肝肋下未触及，脾未触及，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常；肛诊阴性。辅助检查：血常规提示白细胞计数16.77×109/L，中性粒细胞百分比76%，其余检查结果未见异常。入院诊断：消化道异物。

入院后给予禁食水，抗感染、补液、抑酸对症支持治疗处理，并立即申请急诊胃镜检查及异物取出手术治疗，在镇静麻醉状态下以直径9.8 mm 内镜顺利进镜至胃内见异物位于胃底，圆形，略高出胃黏膜表面（图3），异物周边黏膜充血水肿，并见白色絮状物，未见明确穿孔征象。先后用不同类型圈套器、网篮、异物钳尝试取出胃内异物，异物固定无位移，无法取出。且在尝试取异物过程中周边黏膜出现明显渗血，终止内镜取异物，转外科手术进一步治疗。转科后拟行腹腔镜下异物取出，但在操作过程中，强磁物质对腔镜操作器械吸引粘连，无法继续手术，故中转开腹手术，术中见胃磁性异物所在位置胃壁缺损、周围组织水肿，横结肠中段三处穿孔（图4～5），遂行胃体异物取出+胃穿孔修补术+横结肠穿孔修补术。术后予禁食、补液、抗感染等对症治疗，病情好转，于2019年11月18日痊愈出院。

图1 第1次门诊腹部X线

图2 1 周后门诊第2次腹部X线

图3 急诊胃镜所见

图4 术中探查见横结肠穿孔

图5 取出强磁异物

2 讨论

消化道异物在婴幼儿急诊中很常见，多因婴幼儿误食所致，异物种类以钱币、游戏币、电池等为多发[5-6]，并以钱币类异物存在于食管多见，近年来，由于磁性玩具的增加及磁性物质的可获取途径加大，婴幼儿误食磁性物质的报道显著增加[7]，有报道婴幼儿磁性消化道异物占比1.97%。由于材料技术的发展，钕铁硼磁铁[8]因体积小、重量轻、磁性强而在磁学界称为“磁王”而受到广泛应用，婴幼儿玩具“巴克球”“磁力棒”因其强磁性受到小孩喜爱，从而加大了婴幼儿误食强磁物质的可能性[9]。鉴于此，若多枚强磁性物质先后进入人体内，一旦强磁物质相互吸引并形成“三明治”样夹闭消化道管壁组织，基本上没有自行分开的可能，从而会快速导致消化管缺血、坏死、穿孔、感染等严重并发症[10-11]。本例就是因误食强磁性物质所致胃单发穿孔合并结肠多发穿孔。

同时吞食多枚强磁性物质会因异物未能通过幽门就在胃内相互吸引成较大异物，此时多可通过消化内镜急诊去除，若吞食磁性异物较多而在胃内形成较大单一磁性物质，也可通过外科手术方式切开胃壁去除，一般不会造成严重后果。但是若患儿吞食异物为先后吞食，如本例，先后吞食时间足够让前一枚磁性异物通过幽门进入小肠，此时吞食的强磁性物质会在弯曲消化道内相互吸引，导致胃肠道管壁形成“三明治”样夹闭，从而导致消化道管壁缺血、坏死、穿孔、瘘管形成、肠梗阻，严重者诱发肠扭转、感染中毒性休克，威胁生命。又由于患儿吞食强磁性物质后未合并消化道并发症时早期症状不典型，且婴幼儿表达能力受限，无法确切描述误食磁性物质大小、性质等，再者患儿家属对该类异物重视程度严重不足，这给临床医师早期诊断及进一步治疗带来了困难。因此临床医师，特别是门诊医师在遇到此类患者时应充分重视，高度警惕，不能因为门诊及临床任务繁重而忽视了对患儿详细的病史询问、体格检查及相关影像学判读。一旦怀疑有非单一强磁性物质进入体内，则应尽早、尽快行内镜或手术取出。

有文献[12]报道婴幼儿强磁性异物若处理不及时，可能造成严重并发症，甚至死亡，因此需要根据不同异物类型及数量选择不同的处理方式。对于单发小磁性物质，在排除了消化道并发症的情况下可尝试密切医学观察让异物自行排出，亦可根据强磁性物质在体内不同位置行胃镜或结肠镜下取出；非单一强磁性物质进入体内可先尝试胃镜或肠镜下去除异物，由于多发强磁性物质通常会对金属去除异物器械有“抵抗”，会对去除异物有较大影响，此时应及时终止内镜去除异物方案，选取外科手术途径去除异物；此外，一旦发现强磁性物质成“三明治”样夹闭消化道管壁时，则应该尽早选择外科腹腔镜或开腹手术治疗去除异物。

关于消化道内镜及其取异物附件对取强磁性物质的性质、数量的相关报道较少，特别是内镜下取强磁性物质所致的穿孔或出血等严重并发症的报道就更少。本例患儿因非同时吞食非单一强磁性物质，且在患儿家属隐瞒病史、不重视基础上造成了患儿胃穿孔合并结肠多发穿孔，最后行开腹手术去除胃及结肠异物，行胃穿孔修补术、结肠穿孔修补术[13]，虽经医务人员积极救助后患儿康复出院，但此次手术对患儿及家属身心所造成的影响是终身的，难以修复。本例亦对各级医务人员有警示作用，一定要重视强磁性物质对人体的危害，不能片面地认为磁性物质能从体内自行排出，对临床诊治存在侥幸心理。在诊治过程中应该严格按照临床操作规范及相关指南进行诊疗（2015年中国上消化道异物内镜处理专家共识意见[14]、北美儿科胃肠肝病营养学会儿童异物处理指南[15]）。上海市儿童医院参照“中国上消化道异物内镜处理专家共识意见、北美儿科胃肠病学-肝病学-营养学会儿童异物处理指南、欧洲儿科胃肠病学-肝病学-营养学会儿童磁铁异物处理共识意见制定如下诊治流程规范（图6）”，愿能对各级医师诊治强磁性物质有所帮助。

图6 误食强磁异物处理流程

综上所述，强磁性物质是一类消化道异物，并有逐年增加趋势，非单一强磁性物质进入消化道会因强磁力存在会相互吸引，导致严重并发症，因此对误食强磁力物质应采取积极的治疗方案，同时应加大对婴幼儿监护人及相关科室医务人员进行宣传教育，使其意识到误食强磁力物质可能导致的严重后果，主动避免此类潜在危险的发生。