陈海东

（内蒙古五原县人民医院骨科，内蒙古 五原）

0 引言

跟骨骨折属于一种常见的骨折类型，目前临床上对于该病常给予切开手术及微创入路手术治疗[1]。传统的切开手术容易引发皮瓣坏死问题，在骨折的恢复上需要较长的时间。近几年，有研究显示，对于跟骨骨折患者给予经皮钢针撬拨复位术进行治疗，效果令人满意。本研究对该手术方式的具体操作方法及效果进行了详细的分析。

1 一般资料

收集本院2014 年至2020 年跟骨骨折住院病例，收集符合条件的患者27 例，其中，行经典跟骨外侧L 形切口钢板内固定患者13 例，闭合复位经皮钢针固定10 例，跟骨外侧微创切口钢板内固定4 例，以上病例均有完善的术前术后影像资料。其中男性患者26 例，女性患者1 例。

2 手术方法

2.1 经典跟骨外侧L 形切口

于外踝尖近端2cm，跟腱外侧前缘垂直切口，向足底延伸，于足跟皮肤交界处弧形延伸为水平切口。从顶点开始掀起骨膜下厚层皮瓣，使用2.0 克氏针钻入腓骨尖，钻入距骨颈，掀起皮瓣加以保护。显露跟骨外侧壁，视情况再决定是否断跟腓韧带下止点。于跟骨后下骨折块横行穿3.0 粗克氏针，对抗牵引，恢复跟骨长度，挤压跟骨，恢复跟骨体宽度，同时纠正跟骨轴位内翻成角[2]。撬拨塌陷下沉跟骨，恢复后跟距关节面跟骨高度及关节面，然后由跟部经皮穿2.0 克氏针经过跟骨后下骨折块临时固定后跟距关节。透视，跟骨侧位、轴位显示Bohler 角、Gissane 角、跟骨高度及宽度恢复，然后选择合适型号钢板，贴附于跟骨外侧，依次钻孔，完成固定，拔除临时穿针。冲洗切口，放置引流管，Donati 缝合法关闭切口。载距突螺钉，根据骨折分型、碎裂程度酌情使用。使用过程中，受钢板孔方向限制影响，载距突螺钉可以经过钢板孔，也可以不经钢板孔直接游离拧入，但必须保证钉尖达到载距突硬质骨内。

2.2 微创切口跟骨钢板内固定术[3]

沿着外踝尖与跟腱之间向下纵形切口，长约4cm，切开皮肤皮下，切开筋膜，沿着骨膜外侧潜行向前及向后跟距关节剥离筋膜皮瓣，手指伸入可触及跟骨外侧骨皮质。沿着跟骨后下方骨折块横行穿入1 枚3.0 粗克氏针，沿着针两端向后下方牵拉跟骨。经切口使用克氏针或弯钳撬拨抬升后跟距关节跟骨塌陷骨折块，使跟骨后关节面复位。牵引3.0 克氏针，在跟骨轴位上纠正跟骨内翻成角。捏挤跟骨两侧，恢复跟骨体宽度。透视下证实跟骨轴位、侧位骨折位置恢复满意，然后经皮由后跟部斜向后跟距关节方向穿入1-2 枚2.0 克氏针，临时维持骨折复位固定。经小切口皮瓣下插入跟骨钢板，使用切口或另行几个微小切口经皮钻孔，根据需要拧入和钢板孔相应数量的螺钉[4,5]。放置引流管，缝合皮肤。

2.3 经皮钢针撬拨复位术

对于Essex-Lopresti 跟骨骨折分型，基于X 线片表现，其I、II 型骨折类型均可适用于经皮钢针撬拨复位内固定治疗。对于距下关节完整的跟骨骨折，经皮在跟骨后下骨折块横行穿1 枚3.0 粗克针，握住针两端向后下方反向牵引，纠正跟骨骨折内翻畸形，纠正跟骨骨折嵌插压缩，捏挤跟骨内外侧皮肤，透视如果跟骨侧位、轴位对位对线满意，由跟骨结节经皮由后向前穿1-2 枚圆针，圆针经过跟骨结节、跟骨体部、跟骨前部，达到支撑固定目的。对于距下关节、跟骨结节有舌形骨折块的塌陷、翻转骨折，在前述骨折复位过程中，由跟腱旁经跟骨结节圆针穿入舌形骨折块，圆针进行撬拨翻转恢复距下关节对位关系，恢复Bohler角。复位距下骨折块后，如果该圆针位置合适，可以继续进针，直达跟骨前部。如果圆针在撬拨复位舌形骨折块过程中折弯或者穿针虽有撬拨复位作用，但是进针的方向、角度及预期的固定强度不适合作为留置针使用，这种情况，笔者更倾向于由跟骨后下骨折块斜向后跟距关节穿针固定。这样，将跟骨后下骨折块、距下舌形骨折块与距骨形成稳定的对位维持关系，固定强度更可靠。经过距下关节圆针可以达到2 枚以上，经跟骨后下骨折块由后向前平行穿入另一枚骨圆针，将跟骨后下骨折块与跟骨前部前后贯穿起来，达到更完善的跟骨骨折整体固定。

3 数据结果分析

国人Bohler 角约20°-40°。经典切开复位组，术前Bohler 角均值12.72°，术后均值23.08°；微创切口钢板内固定组，术前Bohler 角均值13.55°，术后均值24.02°；经皮钢针固定组，2 例跟骨骨折塌陷严重未能纳入计算，其余术前Bohler 角均值17.47°，术后均值26.69°。国人Gissane角约100°-145°。经典切开复位组，术前Gissane 角均值116.64°，术后均值113.35°；微创切口钢板内固定组，术前Gissane 角均值107.73°，术后均值112.65°；经皮钢针固定组，术前Gissane 角均值112.59°，术后均值114.14°。

基于X 线的跟骨轴位宽度测量，距载距突基部以下1.5cm 测量跟骨体横径，测量数据如下：切开复位钢板固定组，术前平均宽度5.09cm，术后平均4.00cm，术后减小1.09cm；微创切口内固定组，术前平均宽度4.24cm，术后平均3.70cm，术后减小0.54cm；经皮钢针固定组，术前平均宽度4.30cm，术后4.48cm，术后增加0.18cm。依据踝关节中立位，外踝后缘延长线，与此线平行，后距下关节跟骨高点到跟骨足底骨皮质的距离，设计了跟骨高度的测量标准。跟骨骨折切开复位钢板内固定组，平均术前高3.91cm，术后4.71cm，术后增加0.80cm；微创切口内固定组，平均术前高度3.91cm，术后4.59cm，术后增加0.68cm；经皮钢针固定组，平均术前高度3.94cm，术后4.58cm，术后增加0.64cm。

Gissane 角不是跟骨骨折预后的决定因素[6]，三组数据术前、术后出现不同向变异性，其在X 线平片上不能反映跟骨骨折严重程度。Bohler 角三组数据术后较术前均明显增加，且术后组间数据差距小；跟骨高度三组数据术后较术前均明显增加，术后组间数据差距不大。跟骨宽度在切开复位钢板内固定组及微创切口钢板内固定组，术后宽度两者都减小，而经皮钢针固定组宽度不减小，略微增加。

4 讨论

近年来，跟骨微创技术应运而生，其中跟骨外侧小切口钢板内固定技术文献报道较多。此类微创小切口，无论是跟骨结节、跟腱前缘小纵形切口，还是距下关节外侧横切口，虽然跟骨钢板形状差异很大，但手术目的一致，首先达到复位固定目的，其次解决皮瓣坏死问题，达到更安全的一期愈合。微创小切口内固定技术，需要术者熟悉局部解剖，需要一定的学习曲线。手术初期剥离好皮瓣下筋膜腔隙，然后体外放置钢板透视，直至选定钢板型号。不易找到钢板孔，可以采用皮下植入钢板与体外同型号钢板摞在一起，透视下影像重叠合二为一就可实现[7]。

对于跟骨闭合穿针技术，根据力学原理，三角关系达到最佳力学稳定，理论上三角形三边方向上穿针固定强度最佳。近年，专家提出新的观点，对于跟骨粉碎性骨折，治疗的重点是纠正跟骨内翻，恢复跟骨塌陷压缩的高度，恢复跟骨宽窄度，对于距下关节面平整度恢复并不是重点优先选择。如果这一点得到公认，那么经皮钢针固定技术及小切口微创应用前景将更广泛。经皮钢针固定技术，掌握好手术适应证，对皮肤刺激更小，安全可靠，操作相对简单，其在恢复跟骨高度、恢复Bohler 角度方面与切开复位固定具有同等效果，显著缩短住院时间，降低费用[8]。