王 健，孔金玉，聂 中，强 军，陈殿森

食管癌是最常见的消化系统恶性肿瘤性疾病之一，我国发病率和死亡率均居世界前列，死亡人数占全球50%以上[1-2]。早期食管癌无明显临床症状，多数患者因进行性吞咽困难及胸骨后疼痛就诊后确诊食管癌。随着人们生活条件的改变和科技的进步，食管癌的诊断率越来越高[3-4]，但少部分患者常常因未出现典型症状而误诊或漏诊，待确诊时已到中晚期甚至出现转移, 对患者生活质量及生存时间产生严重不利影响[5-6]。现将食管癌误诊为甲状腺癌1例报道如下。

1 病例报告

患者，女，64岁，因无明显诱因声音嘶哑1月余入院。甲状腺B超提示右侧叶占位，CT扫描示甲状腺右叶占位，建议手术治疗，为进一步诊治来我院求诊。

入院查患者生命体征正常，颈软、无抵抗，甲状腺右侧叶可触及大小约3 cm×4 cm肿块，质硬、边界欠清楚、无压痛，可随吞咽活动，未闻及血管杂音，全身浅表淋巴结未触及肿大，声音嘶哑，吞咽困难，可软食，无明显胸骨后疼痛，左侧甲状腺未触及明显异常。余无殊。

入院诊断：甲状腺占位。完善血常规、尿常规、大便常规以及肝肾功能、电解质、凝血功能、血沉等相关检查，肿瘤标志物检查未见明显异常。进而进行甲状腺CT平扫+增强检查，结果提示：甲状腺右叶后方见不规则软组织肿块影，大小3.5 cm×3.2 cm左右，内见颗粒样钙化及迂曲血管影，轻中度延迟强化，边缘呈分叶状，似见结节状融合及增大淋巴结，向前外侵及右侧颈内静脉，右侧颈总动脉推挤前移，向内前方与甲状腺右叶下部分界欠清，局部似见咬饼征，器官受压左移，甲状腺左叶密度不均。片内骨质未见明显破坏，考虑为恶性肿瘤，见图1。

图1 甲状腺CT增强

甲状腺穿刺病理：甲状腺右叶上缘至上纵隔包块穿刺，纤维组织中见癌组织浸润，结合免疫组化结果，符合鳞状细胞癌(见图2)。胃镜检查：食管活检提示鳞状细胞癌，大部分为原位癌(见图3)。

图2 甲状腺穿刺病理

图3 食管活检病理

2 讨论

2.1 误诊分析食管癌的主要病理类型有鳞状细胞癌、腺癌、未分化癌、类癌、神经内分泌癌等，其中腺癌在西方国家发病率较高，我国患者中鳞癌占比较高。鳞癌侵袭能力较强，但食管癌甲状腺浸润的发生率较低，且多为发生在上段食管的表浅型食管癌所致[7-8]。原发性甲状腺鳞癌极低，据有关研究统计，仅占甲状腺癌的1.0%以下[9]。本例患者甲状腺占位经穿刺病理及胃镜病理确诊为食管癌右侧甲状腺浸润。食管癌早期临床症状缺乏典型表现，中晚期常因病情进展导致食管狭窄或周围组织受侵，引起进行性吞咽困难或胸骨后疼痛等较明显临床症状时才进行检查治疗。食管造影可作为筛查手段，胸部CT扫描可较明确诊断及了解周围组织受侵情况或远处转移情况，胃镜取样后病理检测可明确诊断。而甲状腺癌首发症状主要是声音嘶哑，主要表现为颈部疼痛，甲状腺压痛等，CT或彩超检查可以发现甲状腺占位。典型的食管癌及甲状腺癌在临床上比较容易鉴别。但上段食管癌常容易侵犯周围邻近组织，到达梨状窝处时经常引起甲状腺受侵[10]，引起甲状腺肿大或出现结节样占位征像，普通影像检查常误诊为甲状腺自身病变。该患者临床症状除声音嘶哑外无吞咽困难及胸骨后疼痛，导致首诊医师在采集病史中易忽略这一重要症状。此时两种疾病需注意鉴别，避免误诊、漏诊。

2.2 误诊预防详尽准确的病史资料信息收集对正确诊断疾病有很大意义。食管癌发病中，中下段食管占位最常见，颈段及上段极少见。食管癌发生甲状腺侵犯时，喉返神经最易受侵，引起声音嘶哑。本例患者以无明显诱因声音嘶哑为首发症状，除此之外未诉其他特殊不适，临床症状、彩超及CT增强检查均提示比较符合甲状腺癌表现，但甲状腺细针穿刺活检(fine needle aspiration biopsy of thyroid gland, FNAB)及胃镜检查均提示为食管癌甲状腺浸润，因此对于高年龄甲状腺占位患者，可行食管吞钡或胃镜检查以协助诊断。FNAB是诊断肿块病理性质及其分型的金标准。该检查技术具有简便易行、对患者创伤小、增加肿瘤转移概率小等诸多优点，尤其可避免因误诊而进行不必要的甲状腺手术，可作为常规检查。因此，进行准确、完善的临床相关检查是非常重要及必要的。

总之，诊治过程中不仅要有丰富的阅片经验及临床知识，还要对可疑病例的病史、相关检查进行详细了解，以争取早期准确诊断，早期合理治疗，缓解患者痛苦，延长生存期，提高生活质量。