樊小伟，杨柳青，史娟英，胡明霞，赖俊浩

（中国人民解放军联勤保障部队第九八七医院普外科，陕西 宝鸡 721004）

0 引言

急性肠系膜动脉栓塞(acute mesenteric artery embolism.AMAE)是少见的急腹症，由于缺乏特异性的临床症状和体征，且早期症状和体征不符，常延误诊治。由于诊断不及时病死率可高达70%～90%[1]。我院2000 年1 月至2018 年1 月共收治68 例AMAE 患者，现将诊断与治疗情况总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组68 例患者，男45 例，女23 例，平均年龄（65.8±5.6）岁，合并高血压16 例、房颤25 例、冠心病9 例、风心病8 例、脑梗死4 例、糖尿病和下肢血管病变各1 例。

1.2 临床表现

发病初期主要表现为阵发性腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、便血，腹部压痛，肠鸣音亢进。后期因肠管坏死出现腹膜炎的症状和体征。本组均以腹痛入院，16 例伴有腹泻，45 例伴有呕吐，26 例便血，出现腹膜炎症状40 例。

1.3 辅助检查

白细胞计 数（9.9～33.1）×109/L，其中46 例＞20.0×109/L。37 例大便潜血阳性，64 例血浆D- 二聚体，34 例血淀粉酶升高。

1.4 确诊情况

16 例在发病6h 内确诊，31 例6～12h，15 例12～24h，6 例超过24h，平均9.5±2.3h。彩超确诊5 例，CT 血管成像（CTA）确诊35 例，数字减影血管造影(DSA) 确诊18 例，手术确诊10 例。

1.5 治疗方法

1.5.1 手术治疗

手术治疗39 例。对于有腹膜炎体征或CTA 诊断为AMAE 的患者，在全麻下行剖腹探查，按解剖层次进入腹腔后首先明确肠道缺血或坏死的范围。解剖出肠系膜上动脉根部，分别临时阻断主干、中结肠动脉及其他分支，纵形剖开肠系膜上动脉前壁，用Fogarty 球囊导管取出栓子，5-0 Prolene 线连续缝合肠系膜上动脉，观察肠管血运，对于无活力的肠管予以肠部分切除，行肠肠吻合术或肠造瘘术。

1.5.2 介入治疗

介入治疗18 例。经CTA 或DSA 诊断为AMAE 的患者，由股动脉穿刺置管，注入造影剂显示肠系膜上动脉主干、分支和栓子，吸取栓子后经溶栓导管注入尿激酶30 万U ，术后给予尿激酶60 万U（微量泵24 h 泵入）+ 低分子肝素钙5 000U （皮下注射，1 次/12 h），疗程5 d，监测D-二聚体、凝血四项，出院后3 个月内口服华法林抗凝治疗。

1.5.3 单纯溶栓治疗

单纯溶栓治疗11 例。对于经CTA 诊断AMAE 的病人，栓子较小，位于肠系膜动脉弓内，且无腹膜炎体征的患者，用尿激酶50 万U （微量泵24 h 泵入），疗程5～7 d，监测D-二聚体、凝血四项，严密观察患者腹部体征变化，出院后3 个月内口服香豆素类抗凝剂抗凝治疗。

2 结果

发生肠坏死32 例，二次剖腹探查并肠管切除5 例，空肠远端造瘘3 例，空肠并横结肠双口造瘘2 例，切口感染15 例；并发肺部感染9 例，肠瘘2 例，急性肾功能衰竭5 例，短肠综合征12 例；死亡24 例，死亡原因：脓毒血症、多器官功能衰竭18 例，放弃进一步治疗6 例。

3 讨论

AMAE 是肠系膜血管阻塞引起肠壁血运障碍的一种急腹症，多发生于老年人，患者往往有多年的心血管或代谢、免疫系统疾病。近些年以来，随着社会进入老龄化，动脉硬化等心血管疾病的发生率增加，AMAE 的患病率也在随之升高[2]。该病的临床表现多种多样，缺乏特征性的症状与体征，本组资料表明患者的首发症状往往是剧烈腹部绞痛，一般的解痉药物难以缓解，疼痛的部位可以是全腹性，也可以是脐周或右下腹，多伴有呕吐，呕吐物为血水样，部分病人会出现腹泻，大便为暗红色血性便。病情发展迅速，当出现腹膜刺激征、肠鸣音消失的腹部体征以及脉细快、高热、血压降低等休克表现时，往往预示着肠管坏死的发生。

AMAE 目前尚无统一的诊断标准，1975 年Bergan 等提出了AMAE 的三联征，即剧烈的上腹和脐周疼痛而没有相应体征、伴有房颤的心脏病以及胃肠道排空症状，是该病早期诊断的依据。但患者的腹部体征与其症状不相符，早期诊断困难，容易误诊为与机械性肠梗阻或内科性腹痛。本组资料的入院确诊率不高，有6 例超过24h。实验室检查对诊断能起到一定的辅助作用，白细胞计数往往明显升高，虽无特异性，但可在一定水平上反映肠道感染的程度。血浆D-二聚体增高通常提示血液处于高凝状态，本研究中94%患者血浆D-二聚体增高，因此对于剧烈而持续的腹痛患者，检查D-二聚体，既快速又方便。而当血浆D-二聚体成倍增加时，应高度怀疑AMAE，但也有研究表明其升高幅度与疾病的严重程度尚无明显关联[3]。近年来，随着医学影像技术的迅速发展，该病的检出率和确诊率都有所提高。腹部彩超具有快速便捷的特点，但从我们的资料可以看出它对该病诊断准确率并不太高，可能是受到患者配合度、肠腔内气体、检查者水平等多方面影响，因此仅适合于AMAE 的初查。CTA 越来越多被应用在AMAE 的诊断中，它不仅具有很高的敏感性和特异性，还可以反映肠管及周围组织、器官的变化[4]。DSA 被认为是诊断AMAE 的金标准，可以明确病变肠管的性质和范围。本组资料中约78%的患者是通过CTA 或DSA 确诊的，还有14.7%是在手术中发现的，提示我们在急腹症剖腹探查过程中，如果发现肠管有缺血、坏死，与诊断术前判断不一致，缺血原因又不能用肠道机械因素来解释时，一定要警惕AMAE。

AMAE 的早期治疗是提高抢救成功率的关键，不求定位，只求定性。在患者没有出现腹膜炎的体征前，应当积极准备DSA 检查以明确栓塞部位，可以同时留置导管。灌注尿激酶、罂粟碱扩张血管，治疗过程中一定要严密观察腹部体征变化，临床症状无明显缓解，应考虑中转手术，切不可因长时间的介入治疗而延误手术时机，造成肠坏死[5]。本组资料中，对于症状较轻，CTA 明确栓塞受累范围小，远端血流仍能充盈的患者行尿激酶溶栓治疗，介入治疗12～24h 后要复查血管造影，如溶栓效果不佳则积极手术治疗,这样不仅可以避免肠管的切除或缩小坏死的范围，而且一定程度上也可以降低了死亡率。

外科手术治疗仍然是AMAE 最主要的治疗手段，对于没有肠管坏死的患者可行单纯的血栓取出术，纵行切开肠系膜上动脉，用Fogarty 球囊导管取出栓子；如果肠管已经缺血坏死，则应当尽早行坏死肠管切除，手术的关键在于通过观察肠管的蠕动、颜色以及系膜动脉的搏动，判定肠管血运情况，尽最大可能保留有生机的肠管，避免术后因过多肠管切除而出现短肠综合征。对于尚不能完全判定坏死的肠管，可在肠系膜的根部用利多卡因封闭，持续用温盐水热敷，如果肠管颜色变红，肠蠕动恢复，并可触及动脉搏动，提示肠管血运良好，则可以保留。反之应予切除。对于不能完全确定肠管是否仍有活力的患者，可以在术后24-36h 再次剖腹探查观察肠管情况，但二次手术对患者来说无疑又是一次严重打击，因此第一次手术时也可采取可疑肠管外置造瘘的方法，避免对患者的过度干扰，等渡过危险期后再行二次手术[6]。本组资料中，二次剖腹探查并肠管切除5 例，空肠远端造瘘3 例，空肠并横结肠双口造瘘2 例，都是遵循着损伤控制理论。

AMAE 早期症状不典型，而且病情发展迅速，往往患者就诊时就已经错过最佳治疗时机，死亡率很高。本资料中肠坏死后的脓毒血症是患者死亡的主要原因，我们以往的研究表明是否发生肠坏死与发作到就诊时间以及栓塞的部位密切相关[7-10]。因此，早期诊断、早期治疗以及选择恰当的治疗方式是降低死亡率的关键。