半骨盆置换患者围手术期的护理体会

2021-01-06陈肃霜张伟玲

世界最新医学信息文摘 2021年15期

陈肃霜，张伟玲

（中山大学附属第一医院骨肿瘤科，广东广州 510080）

0 引言

骨盆是连接躯干和下肢的重要区域，10%的成骨肉瘤和20%的Ewing 肉瘤均易发生此处。由于骨盆环区域结构复杂[1]，侵袭范围广,治疗难度大，手术是主要的治疗方法，骨盆恶性肿瘤早期不易诊断，而一经确诊多需手术治疗。骨盆肿瘤切除+人工半骨盆置换术具有重建骨盆环和关节，肢体长度不受影响，但此类手术技术难度大、术后并发症多，易发生切口感染或不愈合等并发症，其围手术期护理难度也大、工作量大，因此，对其探索出一个全面合理的护理程序势必有助于今后工作。我科2017 年1 月至2019 年3 月对12 例骨盆肿瘤患者施行半骨盆置换术，围手术期使用护理路径单进行集束化护理，现护理体会报告如下。

1 临床资料

一般资料：我科2017 年至2019 年收治12 例骨盆肿瘤患者，男9 例，女3 例；年龄12～67 岁，平均32 岁；骨肉瘤3 例，软骨肉瘤4 例，纤维肉瘤2 例，骨巨细胞瘤2 例；侵犯骨盆1 区、II 区5 例，侵犯区III 区、IV 区3 例，同时侵犯1 区、II 区、III区4 例。患者均在全麻下进行手术，手术时间为4h～13h，平均6.8h，术中出血量为400mL-20000mL、平均3600mL。本组患者护理效果良好，报道如下。

2 术前护理

术前营养评估恶性肿瘤是消耗性疾病，可导致机体组织的严重消耗。手术对患者来说，是应激因素，会引起各种激素分泌的增加，会加速机体蛋白质及脂肪的分解[3]，同时术中的失血加重机体的消耗，导致患者术后经常会出现营养失调的情况发生，所以术前对患者进行营养干预是尤为重要的。术前使用NRS2002 营养评估量表对患者的营养状况进行评估，根据患者评估的结果进行饮食指导，计算出患者机体所需要的蛋白质及热量的总量进行饮食调控，要求患者每天饮水量达到2000mL，同时补充高营养、高蛋白、高维生素的食物，并跟踪患者检验结果，根据患者白蛋白的情况进行补充，根据患者评估的结果进行饮食指导，要求患者每天饮水量达到2000mL，同时补充高营养、高蛋白、高维生素的食物。

术前心肺功能评估因为半骨盆置换的手术历经时间长，失血量多，对心肺功能的影响很大，良好的心肺功能可促进患者的快速康复，明显减少术后并发症的发生，是手术成功和长期高质量生存的关键[3]。所以此类患者手术前需进行心肺功能的检查及评估，判断出患者术前是否需要干预。

术前肠道准备术前3d 进无渣流质饮食, 术前1d 口服缓泻剂, 术前晚及术日晨行清洁灌肠，以将患者肠道内的粪便及其他废物排净，防止术中发生不必要的脏器损伤[1]，同时也可以将手术部位充分暴露，还可以预防术中大便污染术野，预防伤口感染。

术前血管造影栓塞由于半骨盆置换的手术大、难度高、出血量多，术后并发症多，所以患者术前的评估很重要，为了预防术中及术后出血多，术前给予肿瘤的滋养血管进行介入栓塞，阻断血液供应。

3 术后护理

生命体征的观察术后予心电监护及低流量吸氧24h,监测患者的生命体征，术后第一天，每小时监测一次患者的血压、脉搏、血氧饱和度等情况，了解患者心肺功能的情况，观察心电监护中心电图波形的改变，警惕及预防患者术后的应激反应及出血所导致的出血性休克及心肺功能衰竭等并发症的发生[2]。

体位护理术后给予患者平卧及健侧侧卧交替，保持患侧肢体外展15°～30°中立位，两腿之间放梯形枕，防止患侧肢体内收、外旋，翻身时避免患侧肢体负重，保持躯干、骨盆及下肢与平卧时一致, 防止假体移位, 翻身角度宜30°～45°[2]，同时注意防止压疮发生。

伤口观察护理每班观察伤口引流管是否通畅、有无返流、有无活动性出血、伤口敷料有无渗血、渗液、引流的量及性质等，如发现引流管引出鲜红色液体，引流液周围皮肤有没红肿、热、痛等不适。配合医生进行伤口换药，同时观察伤口有无红肿及疼痛、有无波。本组患者有2 例出现伤口感染，通过每天伤口换药及红外线照射，联合抗菌素治疗，1例患者可自愈，1 例患者进行伤口清创手术治疗及术后使用0.9%NS3000mL+庆大霉素320 万单位持续伤口冲洗。经过规范化的治疗及护理，2 例患者伤口均愈合。

营养支持患者术后常规禁食，肛门排气后方可进食，使用营养评估量表进行评估，在患者排气后予流质，1-2d 后改半流，请营养科协助会诊，根据患者实际情况制定营养餐，术后每日患者摄入的营养成分不低于以下标准:热量147-189kJkg体重，蛋白质80-100gd，鼓励患者口服营养素，补充高热量、高蛋白及高维生素的营养膳食，如牛肉、羊肉、瘦猪肉、鸡肉、鱼、虾、鸡蛋及豆制品，给患者饮用牛奶、稱粉和鲜果汁，进食新鲜蔬菜水果等[3]。通过肠内、肠外营养的支持，让在手术应激因素中分解的蛋白质及脂肪能得到补充，抵抗机体的消耗。本组患者中有1 例患者进食后出现腹胀，通过停留胃管进行胃肠减压、禁食及使用善宁抑制生长激素对症处理后患者腹胀症状可缓解，治疗一个星期后患者恢复进食功能。

疼痛护理术后患者均使用NRS 数字评定量表进行疼痛评估及记录，通过集束化的护理措施进行针对性护理。患者手术返病房后给予进行一次疼痛评估，轻度疼痛时每两个小时重复评估一次，连续评估三次，遵医嘱常规予止痛药静脉滴注及使用镇痛泵进行干预，让患者术后达到舒适。本组患者有1例术后出现重度疼痛，通过临时使用镇痛药及外贴止痛贴后效果好，疼痛可缓解。达到轻度疼痛的患者管床护士连续评估3 天，组长每天进行质控，进行疼痛管理的质量评价。每位患者通过疼痛的护理干预，均达到疼痛评分≤3 分，24 小时疼痛频率≤3 分，24 小时内需要解救药物≤3 分，效果满意。

心理护理由于心身疾病的治疗和转归于心理社会因素更加密切，病人的情绪状态和心理变化直接影响着疾病的治疗效果和康复程度，因此，心理护理就显得格外重要，骨盆的肿瘤恶性程度很高、手术时间长、难度大，患者术前后都承担着沉重的心理负担，担心手术后的效果、预后的情况等，所以患者均可能会出现焦虑、抑郁等症状[4]。本组患者有2 例术后出现烦躁、焦虑等症状，通过焦虑的评估量表进行评估后针对患者的具体情况制定护理措施，每天查房时管床护士收集患者的客观资料进行分析讨论，护理组长使用焦虑的评估量表收集患者发生焦虑的原因等信息，通过交流介绍成功的案例，激发患者的自信心，让患者树立增强对抗疾病的信念。护士对患者制定康复计划，与主管医生沟通，医护一起跟患者共同分析出现问题的所在，找出有效的、个性化的方案进行护理。本组12 例患者通过医护患的共同努力，患者出院时身体恢复良好，情绪平稳，心理负担减轻，患者焦虑症状缓解[4]。