张荣芳，林敏,2*

（1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061；2.湖北省中医院，湖北 武汉 430061）

0 引言

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是慢性胃炎的一种亚型，具有病程长、易反复、发病率高、治愈率低的特点。目前公认的胃癌发生模式（Correa 模式）为正常胃粘膜→慢性浅表性胃炎→慢性萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→肠型胃癌，因此，部分CAG 患者有转化为胃癌的风险。

1978 年WHO 已明确将CAG 列为胃癌的癌前疾病[1]。据调查，国外CAG 的癌变率为8.6%～13.8%，我国为1.2%～7.1%。在我国，胃癌死亡率占所有恶性肿瘤的23.02%，居各类恶性肿瘤死亡的首位。因此，CAG 的早期发现与治疗对于降低胃癌发病率就显得尤为重要。目前，单纯西医针对CAG 尚无特效疗法,而中医中药在治疗CAG 方面体现出一定的有效性和优势[2]。中医认为，胃阴亏虚为本病发展的主要病机[3]。多项临床研究表明，养阴和胃法治疗胃阴不足型CAG，效果显著[4-5]。所以，有必要对养阴益胃法治疗胃阴不足型CAG 做进一步探讨，以使其能够在临床治疗中得以普及，从而提高治疗效果。

1 养阴益胃法的源流

养阴益胃法乃中医学中的补法所属，即汗、吐、下、和、温、清、消、补之一，其在中医学临床应用中历史悠久，早在《内经》就有记载。《素问·阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半也”、“精不足者，补之以味”。至汉代，张仲景《伤寒论》第225 条云“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤”。用大承气汤治疗阳明腑实证以急下存阴,体现了留得一分阴液便有一分生机的思想。金元时期，补土派李东垣力倡脾胃论，提出“湿物滋养于胃”，滋阴派朱丹溪提出“润胃之干槁”，皆为养胃阴思想的提出奠定了理论基础。至明清时期，叶天士创立了胃阴学说，提出用甘寒之品生津养阴，滋养胃阴的观点。他认为：“太阴湿土，得阳始运; 阳明阳土，得阴自安”、“脾喜刚燥，胃喜柔润”。胃阴者，胃之津液也，胃受纳腐熟功能正常必赖胃阴的濡润。而胃为六腑之一，以通为顺，《临证指南医案·脾胃》中云:“胃宜降则和，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘平或甘凉濡润以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。”可见叶氏强调养胃阴来使胃通降。吴鞠通立益胃汤，认为:“盖十二经皆禀气于胃，胃阴复而气降得食，则十二经之阴皆可复亦。欲复其阴，非甘凉不可。”也一再强调胃腑体阳用阴之语，可见养胃阴对临床实践的重要性。《类证治裁》云：“治胃阴虚，不饥不纳，用清补，如麦冬、沙参、玉竹、杏仁、白芍、石斛。”国医大师徐景藩宗前人之说，常用益胃汤及沙参麦冬汤以甘凉养阴益胃[6]。甘凉滋胃用而养胃体，甘凉相和则能滋养脾胃，脾胃为后天之本，气血生化之源，津液得充，水谷不断，则人体气血亦充盛不息。

2 养阴益胃法治疗胃阴不足型CAG 的特色

慢性萎缩性胃炎主要归属于中医学“胃脘痛”、“痞满”、“呃逆”等范畴，《素问·六元正纪大论》谓：“木于发之……民病胃脘当心而痛。”《诸病源候论·诸痞候》指出：“其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通。” 其病变脏腑主要在胃，与肝、胆、脾关系密切[4]。其多因外感六淫、饮食不节、情志不畅、劳逸失调等损脾伤胃, 致使脾失健运, 胃失和降, 中焦枢机不利所致，主要表现为胃脘部痞胀、疼痛，可伴食少纳呆、嘈杂反酸。胃阴亏虚为本病重要病机之一。病久迁延难愈，脾胃虚弱，气血生化乏源，或脾损胃伤，运化失调而产生气滞、食停、湿 (痰) 阻、血瘀等各种病理产物, 郁而化热，致胃土阴伤，失于濡养，络脉失和，通降不能而表现出胃脘痞闷不适或灼痛、饥不欲食或嘈杂、形瘦食少等。胃体阳用阴，喜润勿燥，因此，对于胃阴不足型CAG，临床治疗强调保护胃中津液，资充阴津，沃使润胃土，以保持机体气机通畅，脾升胃降，胃受纳腐熟功能正常，从而使胃络得到充养，粘膜血氧得到补充，在一定程度改善腺体萎缩的情况。

3 现代医学对养阴益胃法的药理作用研究

3.1 改善胃动力,促进消化吸收

CAG 因胃粘膜及腺体萎缩出现胃功能病变，引起胃肠动力不足，影响胃排空，导致胆汁反流入胃损伤胃粘膜上皮细胞，且胃排空时间延长会增加胃黏膜与致癌物的接触时间。研究表明[7]，一贯煎具有提高胃肠平滑肌收缩及促进胃液分泌的作用，可改善胃动力，加快胃肠道蠕动，有效促进胃排空。药理学研究表明[8]，铁皮石斛对唾液、胃液等消化液及其消化酶有保护和促进分泌的作用，以增强胃消化吸收功能，加快胃排空速率。

3.2 抗HP，抑制炎症反应

CAG是一种胃黏膜慢性炎症性病变，幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染是最重要的病因。Hp 为革兰阴性微需氧菌，感染人体后通过多种致病因素使炎症反应迁延或加重，最终导致胃粘膜腺体萎缩。药理研究表明[9]，一贯煎合芍药甘草汤加减方中组成各药在清除HP 感染、抗氧化、改善胃粘膜胃微循环、保护胃粘膜等各方面发挥不同疗效，可有效清除HP，抑制炎症反应，改善胃粘膜萎缩。此外，有研究表明[10]，多种炎性细胞因子参与了CAG 向胃癌的进展过程，其中白介素（interleukin，IL）-8是炎性反应致癌的主要因子之一。肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α 可增强微血管壁的通透性，诱导炎性因子的释放，加重胃黏膜的炎性反应。一贯煎合麦门冬汤可使CAG 患者血清IL-8、IL-11 和TNF-α 水平显著下降，降低血管通透性，有效抑制炎性因子的释放，清除体内已生成的炎性细胞因子，一定程度上截断了TNF-α 的“瀑布效应”，阻止了CAG 的发展[11-12]。

3.3 逆转萎缩

CAG 的病理变化特征是固有腺体萎缩和肠化，可引起胃功能性病变或进一步癌变等。研究表明[13]胃泌素（gastrin，Gs）属胃肠激素，血清Gs 水平常用于反映胃萎缩病情，益胃汤合芍药甘草汤加减可以明显升高患者血清Gs 水平，使胃黏膜萎缩得到一定程度的恢复，减缓胃黏膜继续恶化萎缩的速度。欧阳一鸣等[14]研究发现，铁皮石斛多糖能抑制JAK2 /p-STAT3 信号通路的活化，改善胃粘膜病理状态，逆转萎缩。龙华晴等[15]用铁皮枫斗颗粒及其组方药物治疗CAG 模型大鼠，发现铁皮枫斗颗粒及其组方药物可以不同程度降低增殖细胞核抗原（proliferating cell nuclear antigen，PCNA）、B 淋巴细胞瘤-2（B lymphocyte tumor-2，Bcl-2）蛋白表达，显著减轻体质量丢失、改善胃组织腺体萎缩、不典型增生、肠化，阻止向癌前病变进一步发展，起到改善乃至逆转CAG 的作用。

3.4 抗肿瘤

CAG 是胃癌前疾病中最常见的病种，约占2/3 以上，虽多数稳定，但有一定的癌变概率。研究发现[16]，石斛多糖可以提高外周血中IL-2 和干扰素α 水平，从而通过提高机体免疫力和抗氧化能力来实现抗肿瘤作用。药理研究表明[17]，沙参石斛汤中仙鹤草的多种成分通过调控细胞分裂周期、抑制DNA 复制、诱导细胞凋亡等机制发挥抗肿瘤作用。赵益等[18]用铁皮石斛提取物治疗胃癌癌变模型大鼠，发现铁皮石斛提取物可以降低组织中表皮生长因(epidermal growth factor，EGF)、表皮生长因子受体(epidermal growth-factor receptor，EGFR) m RNA 表达与血浆中EGF、EGFR 的含量，同时降低Bcl-2 m RNA、升高Bax m RNA 表达，诱导细胞发生凋亡，从而抑制大鼠胃癌癌变。

3.5 改善微循环，保护胃粘膜屏障

CAG 的发病与胃粘膜屏障功能障碍密切相关，而良好的血液循环，是提供丰富的营养和清除有害代谢产物的一个重要保证，对粘膜的完整性起重要作用。药理研究表明[19]，益胃汤中太子参具有保护胃粘膜的作用。李静江等[20]研究发现，养阴益胃汤治疗CAG 模型大鼠90 天后胃黏膜组织学接近正常组，胃粘膜超氧化物歧化酶活力、谷胱甘肽活力明显升高，丙二醛含量显著降低，鼠胃粘膜血流量显著增高，表明养阴益胃汤可以增加胃粘膜血流量、增强胃粘膜屏障功能及抗自由基损伤能力，从而改善和逆转实验性萎缩性胃炎大鼠胃粘膜萎缩。现代医学发现[21]，麦冬多糖可抑制胃酸、增强胃蛋白酶原合成；拮抗胃黏膜电位差值下降，减少攻击因子；促进胃黏膜分泌，使胃黏膜增厚，从而增强胃黏膜屏障，保护胃黏膜。此外，麦冬可对胃黏膜的血液循环进行改善，从而抑制炎性反应、治疗CAG。

3.6 提高免疫力

免疫调节功能的紊乱是CAG 的一个重要原因。因自身免疫所致慢性萎缩性胃炎可发展为恶性贫血，部分患者体内存在内因子抗体，影响维生素B12 吸收，导致巨幼细胞性贫血。陆高翔等[22]研究发现, CAG 患者存在免疫功能低下,并与胃病的严重程度有关，石斛可使实验CAG 大鼠外周血CD3+、CD4+阳性细胞数目显著升高，CD8+阳性细胞数目降低，CD4+ /CD8+比值上升，改善实验CAG 大鼠的T 淋巴细胞亚群功能, 提高CAG 大鼠的免疫力。药理研究表明[23-24]，北沙参可增加脾脏NK 细胞杀伤率和T 淋巴细胞转化功能，增加血清IgM、IgG 含量，以增强特异性免疫和非特异性免疫；麦冬可以通过调节单胺氧化酶B、IL-2、TNF-α、IL-6、γ 干扰素及IL-19 mRNA 的表达来提高免疫功能，减少免疫性损伤，促进胃粘膜的修复, 从而防治CAG。

4 养阴益胃法在胃阴不足型CAG 中的临床应用

在CAG 的治疗中，许多临床医生对养阴益胃法治疗胃阴不足型CAG 进行了积极的探索，发现运用养阴益胃法辅助治疗胃阴不足型CAG，与单纯西医相比较，在疗效上有明显的优势。即使有时在单纯运用养阴益胃法治疗的情况下，也能取得高于西医治疗的良好效果。且不良反应少，并发症发生率低，临床预后好。杨燕灵[25]等运用养阴益胃法治疗胃阴不足型慢性萎缩性胃炎，发现治疗组疗效（91.7%）明显优于单纯西医对照组（56.7%），差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗后中医证候评分、胃镜及病理组织学检查评分下降水平均明显优于对照组（P＜0.05）。说明养阴益胃法能够促进胃功能恢复，逆转萎缩，改善患者症状及体征，提高临床疗效。本实验也说明，单纯运用中医养阴益胃法治疗取得了高于西医常规治疗的治疗效果，值得对本疗法进一步思考与借鉴。王文莉[26]等运用养阴益胃法联合西药治疗慢性萎缩性胃炎，观察到研究组总有效率（94.0%）明显高于对照组（78.0%），差异有统计学意义(P＜0.05)，研究组患者血清C反应蛋白、TNF-α、IL-6 和丙二醛降低水平与胃泌素-17、胃蛋白酶原I、胃蛋白酶原Ⅱ、一氧化氮和超氧化物歧化酶升高水平均优于西医对照组(P＜0.05)；说明养阴益胃法联合西药可改善机体氧化应激状态及降低血清炎性因子水平，保护胃黏膜，改善胃黏膜萎缩的程度，预防和治疗CAG 的癌前病变。李定甫[27]用养阴益胃法联合西药治疗慢性萎缩性胃炎，结果观察组的并发症发生率为2. 0%，西医对照组的并发症发生率为14. 0%，差异具有统计学意义(P＜0.05)。黄金海[28]运用养阴益胃法治疗慢性萎缩性胃炎胃阴不足证的患者，结果研究组临床症状改善时间均比对照组短(P＜0.05); 研究组不良反应发生率显著低于对照组(P＜0.05)。说明，养阴益胃法能够提高治疗有效性与降低并发症发生率，提高患者的综合治疗效果，不良反应少，值得临床应用推广。

5 总结

胃阴不足型CAG 在治疗上应当以“养阴益胃”为主。就西医诊断和治疗而言，CAG 目前尚无统一的标准，且西医无特效疗法，中医药显示出一定的优势。众多医家运用养阴益胃法治疗胃阴不足型CAG 发现，养阴益胃法治疗胃阴不足型CAG 相较于西医治疗有效率高，临床效果好，并发症少，不良反应少，体现了中医药治疗胃阴不足型CAG 的广阔前景，值得临床推广使用。