刘 灿 白志强

（北京市第一中西医结合医院，北京 100026）

腰椎间盘突出症（LDH）发病率大约2%～3%，临床腰腿痛患者中的20%为LDH所致［1-2］。而急性期由于突出物压迫神经，导致神经水肿和局部炎性反应，进而引发腰部及下肢的剧烈疼痛、麻木甚至无力等症状，严重影响患者生活质量［3］；但由于手术治疗的巨大风险及经济负担，保守治疗仍是该病治疗首选［4-5］。治疗上西医以脱水消肿等为主，如甘露醇甚至激素如地塞米松等，疗程理想，但副作用明显、停药后症状容易反弹［6］。笔者根据中医“治水即以治血，治血即以治水”的理论，应用自拟化瘀利水方治疗急性期LDH，取得理想效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》中LDH的诊断标准［7］。纳入标准：符合LDH诊断标准且处于急性发作期；受试者自愿、能配合完成治疗并已签署知情同意书，方案经北京市第一中西医结合医院伦理委员会批准；年龄20～65岁。排除标准：主观不配合治疗者；出现马尾神经功能障碍等绝对手术指征者；基础病症较多或者处于孕期、哺乳期、患感染性疾病、消化道溃疡等不宜接受该治疗者。中途退出机制：治疗过程中因疼痛、神经受压等症状加重需要接受其他治疗的自动退出本项目。

1.2 临床资料 选取北京市第一中西医结合医院骨伤科2018年6月至2019年4月收治的LDH急性期患者共86例，按照随机数字表法分为治疗组与对照组各43例，治疗过程中均无退出研究病例。观察组男性24例，女性19例；年龄25～65岁，平均（40.57±6.02）岁；急性发作病程2～12 d，平均（8.31±2.76）d。对照组男性25例，女性18例；年龄18～63岁，平均（42.20±5.13）岁；病程3～11 d，平均（7.95±2.93）d。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 治疗组予卧床休息，20%甘露醇注射液（华润双鹤药业集团股份有限公司，国药准字H11020861，产品批号Y18061596）200 mL静滴，每日2次；口服自拟化瘀利水方水煎药液200 mL，每日1剂，分2次服用。5 d后停用甘露醇，其他治疗持续至第2周。化瘀利水方：川芎12 g，当归12 g，茯苓12 g，泽泻12 g，伸筋草15 g，透骨草15 g，三棱10 g，莪术10 g，黄芪 15 g，姜黄 10 g，五加皮 10 g，鸡血藤 12 g，延胡索12 g，白芍12 g，五灵脂10 g，生甘草10 g。对照组卧床休息，20%甘露醇注射液200 mL静滴，每日2次；双氯芬酸钠肠溶片（北京诺华制药有限公司生产，瑞士诺华有限公司许可制造，产品批号X1320）50 mg口服，每日2次；5 d后停用甘露醇，余治疗不变至2周。

1.4 观察指标 采集治疗前（T0）、治疗后5 d（T1）、10 d（T2）、14 d（T3）患者腰椎疾患综合成绩评分（JOA）、疼痛视觉模拟量表（VAS）评分和功能障碍评分（ODI），监测T0和T3血、尿、便常规及肝肾功能变化以观察安全性。1）参照VAS评分法对患者治疗前后腰腿疼痛程度进行评分。评定采用标有0～10数字的标尺，0代表无痛，10代表剧烈疼痛，治疗前后由患者自行标注。2）日本骨科学会制定的腰椎疾患综合成绩评分表（JOA），为了解患者治疗前后临床症状和体征等综合变化情况，划分为3个部分内容进行评定，共29分，其中自觉症状（9分）、临床检查（6分）、日常生活动作（14分），评分越低表明功能障碍越明显。3）改良版Oswestry功能障碍指数（ODI）［8］，该表共有10题，问题涵盖家务、坐、站、行走、体位改变、睡眠、工作等影响个人日常生活质量的内容。每题6个选项，患者据自身情况选择最适一项，每项最高分5分，最低分0分，总分50分，记分方法是：实际得分/50（最高可能得分）×100%，分数越高表明功能障碍程度越严重。

1.5 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量资料均采用Kolmogorov-Smimov行正态分布检验，符合正态分布数据以（）表示，均为重复测量数据，各时间点之间比较采用重复测量方差分析，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗各时间点VAS评分比较 见表1。两组治疗后各时间点VAS评分均低于治疗前（P＜0.05）；两组均呈持续减低，治疗组各个时间点之间差异均有统计学意义（P＜0.05），对照组除T2与T3外各时间点之间差异均无统计学意义（P＞0.05）；T0和T1时两组患者VAS评分之间比较差异无统计学意义（P＞0.05），而T2、T3时治疗组较对照组明显减低（P＜0.05）。

表1 两组治疗各时间点VAS评分比较（分，±s）

表1 两组治疗各时间点VAS评分比较（分，±s）

与本组T0比较，*P＜0.05；与对照组同时间点比较，△P＜0.05。下同

组别治疗组对照组n 43 43治疗前（T0）6.37±0.62 6.28±0.77治疗 5 d（T1）3.70±064*3.74±0.58*治疗 10 d（T2）2.65±0.84*△3.28±0.85*治疗 14 d（T3）1.35±0.48*△3.21±0.60*

2.2 两组治疗各时间点JOA评分比较 见表2。两组治疗后各时间点JOA评分均高于治疗前（P＜0.05），治疗组各时间点呈持续增加，对照组T3时较T2评分减低，但差异无统计学意义（P＞0.05）；T0和T1时两组之间评分差异无统计学意义（P＞0.05），而T2、T3时治疗组显著高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗各时间点JOA评分比较（分，±s）

表2 两组治疗各时间点JOA评分比较（分，±s）

组 别n 治疗前（T0）治疗 5 d（T1）治疗 10 d（T2）治疗 14 d（T3）治疗组对照组43 43 11.09±0.83 11.02±0.88 15.30±1.15*15.49±1.40*18.02±0.98*△16.70±1.02*23.12±1.24*△16.26±1.16*

2.3 两组治疗各时间点ODI评分比较 见表3。两组治疗后各时间点较治疗前均明显减低（P＜0.05），治疗组持续减低，对照组T4时较T3时评分稍微增高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。T0和T1时两组患者ODI评分之间比较差异无统计学意义（P＞0.05），而T2、T3时治疗组明显低于对照组（P＜0.05）。

2.4 不良反应 两组患者在治疗过程中均未发现明确毒副反应及肝肾功能损害等情况。

表3 两组治疗各时间点ODI评分比较（分，±s）

表3 两组治疗各时间点ODI评分比较（分，±s）

组别治疗组对照组n 43 43 T0 84.05±3.84 85.35±4.11 T1 63.07±5.71*61.67±4.19*T2 39.91±3.78*△49.26±4.39*T3 18.09±3.09*△51.81±4.55

3 讨 论

自1934年Mixter和Barr报道腰椎间盘突出症以来，经过大量的实验和临床研究，对LDH的发病机制、临床表现有了比较全面的研究和认识［9］。LDH急性发作时腰腿部疼痛明显，严重影响生活质量，对于其发病机理，主要包括机械压迫学说、炎性反应学说，认为突出物压迫神经，内压增高，导致神经水肿和局部炎性反应，进而引发腰部及下肢的疼痛、麻木、无力等症状，还有就是自身免疫学说，认为LDH患者外周血以IgG和IgM为主的免疫球蛋白的异常升高产生免疫应答反应［10］。治疗上，广泛的共识是80%～90%的患者通过保守治疗可以得到控制，只有10%～20%的LDH患者需手术治疗［11-12］。所以保守治疗是该病尤其是急性期的主要治疗方式。2017年版《“腰椎间盘突出症的康复治疗”中国专家共识》也认为，对于没有禁忌证的患者，推荐使用2～4周的NSAIDs类药物是较合理的选择［13］。大数据研究显示，临床中地塞米松、甘露醇、解热镇痛药是临床中治疗LDH频率最高的药物［14］。当然这些药物应用之后的副作用以及症状反弹等现状也是临床中的大概率事件。

从临床症状上分析，LDH属于中医学“痹证”“腰腿痛”等范畴，如《素问·刺腰痛论》所言“衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰”；又云“肉里之脉，令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急”。清代医家程钟龄在《医学心悟》中说“腰痛拘急，牵引腿足”等等。其急性发作特点为“青壮年多见，常与跌扑闪挫等外伤有关，急性发作，腰痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，活动受限，二便失禁”［15］。病机主要是外伤或劳损等原因，导致局部气血运行紊乱，血溢脉外，为瘀为滞，瘀血内停，气机不通，水湿无以运化，故血瘀与水湿共存。正如《金匮要略·水气病脉证并治》所言“血不利则为水”，血液循行于脉中，水和津液布散于脉外，二者相互影响。水、津液和血之间的密切关系被后人概括为津血同源，由于津血互化的生理联系，水液内停和血液瘀滞之间必然存在着互为因果的病理联系。由此可以看出，中医学对于此病机的认识与现代医学对于该病症急性期神经根水肿的病理认识具有相似性，而对于急性期脱水药物的应用更是证明中西医学在治疗上的一致性。

根据《血证论·汗血》云“血与水本不相离……治水即以治血，治血即以治水”的理论，参考清代王清任《医林改错》“活血化瘀”的思想，结合较长时间临床应用经验，我们确立活血化瘀、利水消肿大法并自拟化瘀利水方。该方由16味中药组成，方中以川芎、当归活血化瘀、调理血脉；茯苓、泽泻利水消肿除湿，共为君药；伸筋草、透骨草最能胜湿舒筋活络，以助行瘀血、运水湿，三棱、莪术辛散苦泄温通，既能破血逐瘀，又能行气止痛，最能治血瘀气滞诸证，为臣药；黄芪补气健脾利湿；五加皮辛温，祛湿、活血，通利关节；姜黄活血行气止痛；鸡血藤既能活血又能补血，而舒经活络；白芍入血，养血调经、柔肝止痛；五灵脂为治疗瘀血诸痛之要药、延胡索“能行血中气滞，气中血滞，专治一身上下诸痛”，治疗腰腿痛之标，兼助活血益气利水之药效，为佐药；生甘草调和诸药，诸药配伍，共同调理气、血、水的运行输布，以气做动力，血水兼理，使血运水行，则经脉畅通并得以滋养。本研究结果可以看出，治疗组各个时间点VAS评分持续减低，JOA评分持续增高，ODI评分持续减低，相较于对照组差异显著。提示在应用本方后对于腰椎间盘突出引起的急性疼痛症状有显著缓解作用，功能改善显著，并且这些作用是持续的。在用药后第5天（T1）时两组的评分均较治疗前明显改善，但两组之间无明显差异，此后停止甘露醇静点，对照组症状减轻和功能改善情况均不如治疗组，第10天（T2）和第14天（T3）时无改善，甚至反复。考虑甘露醇作为为单糖，在体内不被代谢，经肾小球滤过后在肾小管内甚少被重吸收，起到短时高效渗透利尿而对神经根的脱水消肿作用，但无法从根本上发挥持续疗效。而治疗组作用的持续性以及在观察周期内的持久性均明显优于对照组，与以往报道“逐瘀汤类可抑制神经、关节、韧带、肌肉的肿胀，抑制疼痛因子释放”［16］的研究结论趋于一致，并且观察周期内均未观察到明确毒副作用及不良反应事件，也符合中药毒副作用小的特点。

因此，充分利用中药的安全性及有效性，为减少输液等有创治疗，自拟化瘀利水方可以广泛用于LDH急性期的临床治疗。但是对于更长期的疗效还有待进一步观察研究。