郭丽颖 苗 静 伍喜良 李秋伟 赵 洁 李 澎 张改君 靳露露 贾建伟△

（1.天津市第二人民医院，天津 300192；2.天津中医药大学，天津 300193）

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）属于新发、突发传染病，目前已波及30多个国家，累计确诊病例8万余人，死亡病例2 000余人［1］。新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染严重威胁人类健康，造成了巨大的医疗资源消耗和经济负担，但截至目前尚无特效药物和疫苗，给疾病的防治带来了困难。中医学采用六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证体系认识，在防治感染性疾病方面取得了巨大成绩，如20世纪50年代治疗流行性乙型脑炎［2-3］，按气分证阳明热盛辨证，采用白虎汤治疗取得了成功。近年来按照卫气营血辨证采用清营汤配合银翘散、麻杏石甘汤、千金苇茎汤治疗非典型性肺炎［4-5］、H1N1流感等［6-7］均获得了较好的疗效。因此，加强中医药在COVID-19中的应用十分必要。笔者结合古籍及疾病临床特征等，试论中医治疗COVID-19，以期为中医临床诊疗提供参考。

1 COVID-19与MERS、SARS的比较

目前已知的7种人冠状病毒（HCoV）分别为HCoVNL63、HCoV-229E、HCoV-OC43、HCoV-HKU1、SARSCoV、MERS-CoV以及新发现的SARS-CoV-2。其中SARS-CoV、MERS-CoV和SARS-CoV-2都可导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS），对人类的健康有更大的危险性。SARS-CoV-2与SARS-CoV、MERS-CoV同属于冠状病毒β属，主要感染下呼吸道。SARS-CoV-2基因序列与SARS-CoV相似度达到79.5%，而与MERS-CoV相似度仅50%［8-9］。SARS-CoV-2、SARS-CoV结合呼吸道上皮细胞血管紧张素转换酶2（ACE2）入侵机体，而MERS-CoV则结合呼吸道上皮细胞二肽基肽酶-4（DPP4）入侵机体。COVID-19、中东呼吸综合征（MERS）、严重急性呼吸综合征（SARS）在临床症状上主要表现为发热、咳嗽，逐渐发生呼吸困难，出现白细胞下降、淋巴细胞减少，血清可以检测到多种细胞因子的升高。COVID-19、SARS重症患者可有心肌酶的升高，合并冠心病、高血压病、糖尿病者死亡率更高；MERS患者中更多出现的是肾损伤。从这些数据看，COVID-19与SARS有更多的相似性。

2 COVID-19中医病因病机认识

《素问·刺法论》云“余闻五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，《诸病源候论》说“人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门”。COVID-19传染性强，传播速度快，属于中医学“疫病”范畴。

2.1 寒湿是COVID-19的始动因素 元唯安等观察35例COVID-19病例的舌象资料，发现大多数患者为苔白腻，为湿邪致病的典型舌苔变化［10］。陆云飞等观察了50例COVID-19患者发现多见白苔（74%）、腻苔（68%），并且50%以上的患者有纳差、口干、腹泻的症状［11］。肖明中团队分享的COVID-19舌象资料也显示早期患者多为白腻苔。这些都说明寒湿可能是COVID-19的始动因素。

2.2 COVID-19的病机演变 《吴鞠通医案》云“虽疠气之至，多见火证，而燥金寒湿之疫，亦复时有”。寒湿之邪侵袭人体所致疫病，是寒湿疫。COVID-19在病机演变上具有寒湿之邪致病的特点。一是容易出现阳气损伤，《温病条辨》指出“寒湿者，湿与寒水之气相搏也……最损人之阳气”，《外感温热》曰“湿盛则阳微”。其二，病情易缠绵，寒性收引凝滞，湿邪黏滞，寒湿相合，凝滞经络，郁阻阳气，阳气无力抗邪，正如吴氏所言“氤氲粘腻，非易速解，虑其缠绵增剧”。第三，其变证多样，《温病条辨》曰“湿之为物也……其在人身也，上焦与肺合，中焦与脾合，其流于下焦也，与少阴癸水合”“肺主太阴湿土之气，肺病湿则气不得化，有霿雾之象，向之火制金者，今反水克火矣，故肺病而心亦病也”。由此寒湿致病可累积上焦心肺、中焦脾、下焦肝肾，故变证尤多。

寒湿之邪的病机转归不外乎两条途径：寒化、热化，这与体质及环境因素密切相关。若机体素体阳虚，则寒湿寒化，老年人常有阳虚之象，故可出现“寒湿水饮闭肺，命门之火不振”的情况［14］。若机体素有内热，则寒湿易于化热，出现湿热并重、热重于湿之证。2019年秋分前后武汉天气本应转凉，却接连出现高温天气，必有伏热（燥）在内。《重订广温热论》云“凡病内无伏气，纵感风、寒、暑、湿之邪，病必不重，重病皆新邪引发伏邪者也”“伤暑伏气，即秋温冬温病也”。因此，寒湿与内在伏热（燥）相合，必将热变，伤及气血津液，炼液成痰，症见干咳、痰不易咯出。另外死亡患者的尸检报告提示［12-13］，肺泡有大量黏稠的分泌物，系热毒炽盛，痰凝阴伤之征象。由此可见寒湿合伏邪热化是新冠肺炎的主要病机演变途径。

目前文献报道的COVID-19的临床特征还提示了心脏损伤可能是该病的主要肺外表现。COVID-19患者中出现心律不齐占比44%，急性心肌损伤发病率12%，可有乳酸脱氢酶、肌酶和肌红蛋白增高，甚至在危重者中肌钙蛋白增高［15-16］。死亡患者心脏尸检及病理显示［12-13］心肌细胞可见变性、坏死，可见单核细胞、淋巴细胞和（或）中性粒细胞浸润，部分血管内皮脱落、内膜炎症及血栓形成。这正符合“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的理论。“肺朝百脉”“心主血脉”，寒湿可通过气与血及百脉传于心包，导致寒湿伤及心阳或寒湿合伏邪热化，热盛冲心，以至疾病的晚期，可有四肢厥冷、呼吸喘促等内闭外脱之表现。

3 COVID-19的中医治疗思考

《伤寒大白》云“时令应暖而反寒，散寒邪即是治疫；时令应寒而反温，清温热即是治疫；应燥而反湿，祛湿邪即是治疫；应湿而反燥，清燥火即是治疫”。可见，鉴别病邪性质，明确病机，合理选择祛邪之法是疫病治疗的基本原则。根据COVID-19的病因病机变化及疾病的特点，临床施治需要重点把握以下两条原则。

3.1 以“治未病”的理论为指导，辨证施治 “圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”的“治未病”思想贯穿疫病治疗全过程。未病先防是降低新型冠状病毒感染率的重要手段。疫邪能否侵入机体是由正气的强弱所决定的，正所谓“正气存内，邪不可干”。所以要“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳”，以顾护机体正气。“人有客气有同气”“客气者，谓在天之六气；同气者，谓吾身中亦有此六气，而与天气相同也”，指出了体质与疫病发病的相关性。COVID-19以寒湿为致病因素，因此机体内有寒和（或）湿者，应注意祛寒祛湿，以防同气相求。既病防变在疫病的治疗中至关重要，“客邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复”。既病防变包含3方面内容，早诊断早治疗、先安未受邪之地、既病防危。COVID-19的早诊断，可及时应用辛温散寒祛湿之法，治病于萌芽阶段，效果最佳。若错过最佳治疗时机需要注意疾病的传变规律，以安未受邪之地，有效预防疾病的进展，此时需要特别注意患者的体质，以防邪毒内陷。若为阳虚体质，寒湿必将损伤阳期，当早期顾护阳气，是谓“有一分阳气，便有一分生机”；若有内热必将化热，损伤阴液，当清热防损津液，是谓“留得一分津液，便有一分生机”。寒湿与伏热（燥）相合，热变迅速，易乘虚内传深陷、导致多种变证，所以当截断病势，做到既病防危，减少重症的发生。瘥后防复，合理调护。COVID-19以寒湿为起因，寒化伤阳，热化伤阴，久病伤气，因此病后应注意饮食调节、劳逸结合、酌情补气养阴，以防邪气复起。

图1 COVID-19分期辨证施治简图

3.2 随证演变，辨证施治 COVID-19以寒湿为始动病因，临床变证多样，需根据病机演变分期辨证施治，见图1。初期以发热、咳嗽、胸闷、气短、畏寒肢冷、脘腹胀满、腹泻、舌淡苔白或白滑为主要表现，证属寒湿郁肺，治当辛温散寒、宣气化湿。《景岳全书》有“寒湿之气中于外者……宜温而兼散，如五积散、平胃散、加味五苓散、不换金正气散之类主之”。故予不换金正气散，常用苍术、厚朴、陈皮、甘草、木香、藿香等。若寒重，可加麻黄、桂枝等；若湿重，可合三仁汤加减。疾病中期，若病邪寒化，损及心阳，可有胸闷、气短、畏寒肢冷表现，治当宣肺祛湿、通阳宽胸，方用麻黄厚朴汤合瓜蒌薤白半夏汤加减，常用麻黄、厚朴、杏仁、陈皮、甘草、半夏、瓜蒌、薤白等；若病邪寒化，损及脾阳，可见脘腹胀满、腹泻、舌淡苔白或白滑的表现，治当宣肺止咳、温中化湿，方用麻黄厚朴汤合理中汤加减，常用麻黄、厚朴、杏仁、陈皮、甘草、半夏、人参、干姜、白术等。若病邪合伏邪热化，转为湿热，可见咳嗽，胸闷，气促，苔黄厚腻，证属湿热蕴肺，热重于湿，治当宣肺止咳、清热化湿，方用麻杏石甘汤合甘露消毒丹或达原饮，常用麻黄、杏仁、石膏、滑石、黄芩、茵陈、石菖蒲、川贝母、藿香、连翘、白蔻仁等；转为热毒，可见持续高热，咳嗽剧烈，甚至喘憋，烦躁口渴，舌红苔黄腻，证属热毒闭肺，治当清热解毒，宣肺平喘，方用麻杏石甘汤合升降散或清瘟败毒饮，常用麻黄、杏仁、石膏、枳壳、黄连、黄芩、栀子、知母、竹叶、玄参、水牛角粉、连翘、生甘草等；转为阴伤，可见咳嗽，少痰，黏痰，苔黄少津，证属热盛伤津，治当清热养阴，宣肺止咳，方用麻杏石甘汤合竹叶石膏汤或沙参麦冬汤，常用麻黄、杏仁、石膏、竹叶、玄参、麦冬、沙参等。疾病晚期，可出现内闭外脱，可酌情选用安宫牛黄丸、苏合香丸等。

4 结 语

中医历史悠久，历代医家皆有疫病相关的记录和描述。笔者团队根据文献分析及前线反馈的相关资料，认为COVID-19是以寒湿为始动因素。寒湿易伤阳，但因天气持续高热，机体内有伏热（燥），则易于热化，临床应根据实际情况，以“治未病”理论为指导，辨证施治，合理选择祛邪之法。