谢蕾 刘俊 柏正平

摘要：介绍柏正平教授运用复方葶苈子汤治肺源性心脏病经验，柏教授认为其主要病机虚实夹杂，缓解期属“本虚邪微”，发作期属“本虚标实”。治疗当扶正祛邪，标本兼治。复方葶苈子汤治以泻肺逐瘀、温肺化痰、止咳平喘之功效。

关键词：复方葶苈子汤；肺源性心脏病；化痰；平喘；利水

中图分类号：R541.5 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）11-0016-03

复方葶苈子汤是湖南省中医药研究院附属医院柏正平教授治疗肺心病的经验方。在临床接诊患者的治疗中取得良好的疗效。现结合自身体会及跟师心得将柏师运用复方葶苈子汤治疗肺心病的诊疗思路及治疗经验总结如下。

肺心病是指慢性肺胸疾病或肺血管慢性病变，逐渐导致肺动脉高压，进而造成右心室进行性肥大，最终发生心力衰竭的一类疾病。肺心病属中医“肺胀”、“心悸”、“咳嗽”、“痰饮”等病范畴。柏师根据本病病情缠绵，时轻时重，经久难愈并涉及多脏腑、易受外感诱发的特点出发，认为本病急性期以标实为主，标实主要以痰饮、血瘀、肺热为主，本虚则以阳虚及肺肾亏虚为主。故治疗当治标为主兼以扶正。

1 复方葶苈子汤的组成与分析

本方以葶苈子10 g，黄芩10 g，水蛭3 g，矮地茶15 g，茯苓10 g，桂枝10 g，白术10 g，甘草5 g等药物组成。葶苈子泻肺逐水、止咳平喘，为君药；黄芩清肺化痰、止咳平喘，水蛭活血化瘀，兼以平喘，矮地茶化痰止咳，共助君药宣通肺部壅滞，为臣药；茯苓、桂枝、白术温脾化饮，以绝生痰之源，为佐药；甘草健脾和中，调和诸药，为使药。诸药合用，共奏泻肺逐瘀、温肺化痰、止咳平喘之效。适应于慢性肺源性心脏病合并心衰患者的治疗。在肺心病患者中取得了良好的疗效。

2 临床运用，随症用药，药随证出

肺心病基本病机总属本虚标实，肺、脾、心、肾脏气亏虚为本，痰浊、水饮、血瘀互结为标，二者相互影响，复受外邪诱发或加重，致气道壅塞，肺气胀满，不能敛降所致。复方葶苈子汤中葶苈子苦、辛、寒，种子类药物质降，可泻肺逐水、止咳平喘，葶苈子的泻，泻实，痰水或痰浊，但是肺心病患者大多是虚症或虚实夹杂，甚至虚寒，往往开始时是支气管炎、慢性支气管炎，发展为肺气肿、肺心病，最后造成心力衰竭。而葶苈子在现代药理研究中有强心、利尿消肿，减缓痰水壅盛的气喘，太过苦寒之性的药物不适宜，所以往往配伍温补药，如黄芪、白术等，柏师根据肺心病的病机特点，缓解期属“本虚邪微，发作期属“本虚标实”。而“痰饮”是肺、脾、肾三脏功能减退、三焦气化失司、津液运化失常所形成的病理产物。但又可作为病邪，侵犯脏腑经络，以致疾病发生发展。如果机体正气足，则可以抵御“痰饮”之邪。但正气虚弱，则抗邪能力减弱，“痰饮”遂停留在体内所致病。本方有泻肺逐水，消痰利水之效，并且临证时可加用大腹皮、泽泻等利水功效的药物。本方长于消痰浊，又可泻肺火以平喘咳，适宜用于痰涎壅盛之喘咳痰多，胸胁胀满，喘息不得平卧者，可予以桑白皮、杏仁、紫菀、款冬花、地龙、炙麻黄等加减。本方亦可用于胸、腹水之实证。若水肿或腹水胀满，小便不利，可与利水渗湿、峻下逐水类药物配伍。肺心病的主要临床症状是长期咳嗽、咯痰及不同程度的呼吸困难，特别是活动后或在阴冷季节里症状更为明显。在心肺功能代偿期，病人安静时可以没有症状，一旦稍微活动，就出现气短、呼吸急促、心悸、心前区疼痛、乏力、胸闷等症状。所以在药物酌情加用扶正的药物，兼扶正以祛邪。故柏师对于不同时期的症状，辨证论治而采用不同的方药加减。

2.1 痰浊壅肺证 症见胸部满闷，短气喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫状；或痰黄，黏稠难咯；喘息气促，胸部满闷，舌暗，苔薄腻或浊腻，脉滑或滑数；在药物上可酌情加用法半夏10 g，鱼腥草15 g，野荞麦根15 g等化痰、平喘之品。

2.2 血瘀证 症见唇甲紫绀、面色晦暗，舌質暗红或紫暗或有瘀斑，舌下静脉明显瘀曲，苔薄白，脉细涩。在药物上可酌情加用地龙10 g，丹参15 g，当归10 g，桃仁10 g，红花10 g等活血化瘀之品。

2.3 阳虚水泛证 症见心悸，喘咳，咳痰清晰，面浮，下肢浮肿，腹部胀满有水，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，苔白滑，舌胖质黯，脉沉细。在药物上可酌情加用泽泻10 g，大腹皮10 g，薏苡仁10 g等行气利水之品。

2.4 肺肾阴虚证 症见呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧。咳吐白色泡沫状痰，咯吐不利，胸闷心慌，腰膝酸软，夜尿多。舌淡或暗紫，苔薄白，脉沉细数结代。在药物上可酌情加用人参10 g，黄芪20 g，五味子10 g，熟地10 g，仙灵脾10 g等补肺益肾之品，炙麻黄10 g，磁石10 g平喘，紫菀10 g，款冬花10 g，橘红10 g，法半夏10 g等化痰降气之品。

3 典型病案

陈某，男，69岁，初诊时间：2017年12月7日。患者反复咳嗽、咳痰15年，再发加重伴气促3年。患者15年前因受凉出现咳嗽、咳黄色样痰，量少，稍难以咳出，于当地医院予以止咳化痰治疗后症状好转予以办理出院。后咳嗽、咳痰反复发作，每年在当地医院住院治疗，诊断为肺心病。近3年以来发作次数增加，伴随气促明显加重，特别是天气变化或冬春季节发作频繁，症状逐渐加重，现症见咳嗽、咳白色泡沫样痰，量少，可自行咳出，气促，活动后尤甚，胸部憋闷感，无明显胸痛，畏寒，无潮热盗汗，无头晕头痛，口干无口苦，乏力，以双下肢明显；平素喜高枕卧位，难以平卧；夜寐欠佳，多梦，醒后难以入睡，纳差，小便少，大便干，1次/d。烦躁不安，面色晦暗，口唇发绀，呼吸急促；双下肺可闻及明显湿罗音；舌暗红，少苔且干，脉沉细。

中医诊断：肺胀，肺肾亏虚为本，血瘀为标。西医诊断：慢性肺源性心脏病。治法：补肺益肾，活血化瘀。处方：葶苈子10 g，炙麻黄10 g，黄芪20 g，熟地10 g，仙灵脾10 g，菟丝子10 g，黄芩10 g，水蛭3 g，矮地茶15 g，茯苓10 g，桂枝10 g，白术10 g，白果10 g，杏仁10 g，百合20 g，前胡10 g，枳壳10 g，桃仁10 g，丹参10 g，仙灵脾10 g，甘草5 g，共15剂，日1剂，分2次温服。

二诊（2017年12月22日）：患者精神好转，气促较前好转，胸部憋闷感较前缓解，无明显口干，乏力好转，纳食较前稍好转，无明显畏寒发热，口唇发绀减轻，大便质软，偶有咳嗽、咳痰，双下肺湿罗音较前减少；舌暗红，苔薄白，脉沉细。上方去百合20 g，桃仁10 g，桂枝10 g，加砂仁5 g山药10 g。共15剂日1剂，分2次温服。后患者症状继续好转，病情稳定。

按：老年患者，因天气变化受凉致反复咳嗽、咳痰，加之老年身体虚弱，因受邪气入侵，致肺气宣降失常；久病及肾，肾不纳气，致咳 喘不止、胸部憋闷，故处方多选补益肺肾，纳气平喘之品。患者口干、烦躁不安，结合舌暗红，少苔且干，脉沉细。辨证为阴虚内热之象，方中以熟地黃、百合滋阴，配合桃仁润肠通便，使气机得以通降。同时患者口唇发绀、舌暗红，为体内有瘀之征，丹参、水蛭、桃仁起活血化瘀之效。本方用药标本同治，治本为主。患者服药15剂后疗效明显，咳嗽咳痰、气促，胸部憋闷感减轻，后加砂仁5 g山药10 g。以补后天之本，培土固金，巩固疗效。方药对证，故患者药后病情稳定。

4 讨论

现代药物药理研究证实，葶苈子可以增强心肌收缩力，控制心室率，增加心输出量，扩张血管，降低肺动静脉压，改善血液循环，减轻肺瘀血，并对支气管平滑肌有解痉作用。水蛭具有抗凝、降低溶栓的作用。茯苓、桂枝、白术有利尿的功效。复方葶苈子汤则具有降低肺动脉高压，改善心功能，降低痰液黏稠度之功效，诸药合用则具有泻肺逐水，化痰平喘利水等作用。而本方在泻肺逐水，化痰平喘的同时根据症状可加用宣肺清热、祛痰平喘之品。

参考文献：

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