曹志娇 张 征 李金梅 霍 聪 许鸣华 蔡会欣

（河北省保定市第一中心医院，河北 保定 071000）

急性痛风性关节炎（AGA）是临床常见的关节无菌性代谢性炎症反应，发病率仅次于类风湿性关节炎。尿酸生成过多和/或排出减少所致尿酸盐沉积于关节及其周围滑膜、滑囊及软骨引起的炎性反应是本病主要病理机制［1-2］。AGA是原发性痛风基本类型，主要表现为受累关节的红、肿、热、痛和功能障碍，剧烈的疼痛往往使患者难以忍受，生活质量受到严重影响。AGA是嘌呤代谢障碍所致的关节疾病，近年来随着我国膳食结构的变化，AGA发病率逐渐增加，发病人群也趋向年轻化［3］。AGA治疗主要以降尿酸、控制炎症反应、减少疼痛为主［4］，西医主要以碱化尿液、降尿酸及消炎止痛为主，虽有一定疗效，但也存在着肝肾损伤、胃肠道反应和过敏反应的发生风险［5］。中医理论认为AGA主要证型为湿热蕴结，往往湿浊瘀滞较重，治以清热利湿、化瘀泄浊为主［6］。茵陈五苓散是清热利湿的传统名方，在中医湿热证的治疗广泛应用，疗效颇佳，但国内尚无该方应用于AGA治疗的报道。藤类药物多缠绕蔓延、纵横交错，形如脉络，无所不至，可作为引经报使药，引药物达四肢末端［7］。本研究探讨茵陈五苓散合藤类药治疗AGA及对外周血Th17/Treg细胞平衡的影响，为AGA的临床治疗探索新的有效方案。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准：符合《2016中国痛风诊疗指南》［8］中AGA的诊断标准；符合《中医病证诊断疗效标准》［9］中湿热蕴结证的辨证标准；年龄25～70岁；发病时间＜48 h；了解参加本研究利弊，自愿参加本研究，并签署协议书；本研究获得保定市第一中心医院医学伦理学委员会批准。2）排除标准：慢性痛风性关节炎或痛风间歇期者；合并创伤性关节炎、类风湿性关节炎、关节结核、关节肿瘤、关节畸形等其他关节疾病者；合并心肝肾等严重器质性疾病或恶性肿瘤、血液病及精神心理疾病者；纳入前4周内曾应用激素或免疫抑制剂者；正在应用利尿药、阿司匹林等影响尿酸代谢的药物者；合并影响药物吸收的消化系统疾病者；妊娠或哺乳期女性者。

1.2 临床资料 选取河北省保定市第一中心医院2017年6月至2020年1月收治的AGA患者90例，按照随机数字表法分为两组，每组45例。治疗组男性39例，女性6例；年龄26～68岁，平均（44.80±9.50）岁；体质量指数21.7～27.6 kg/m2，平均（24.48±2.21）kg/m2；本次发病时间5～29 h，平均（16.41±3.59）h；发病部位第1跖趾关节36例，踝关节7例，膝关节2例。对照组男性41例，女性4例；年龄26～69岁，平均（43.90±3.20）岁；体质量指数21.4～27.8 kg/m2，平均（24.33±2.50）kg/m2；本次发病时间5～32 h，平均（16.89±3.69）h；发病部位第1跖趾关节35例，踝关节6例，膝关节4例。两组年龄、性别、体质量指数、病程、发病部位等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组均接受饮食控制和生活指导，并接受痛风病知识的健康宣教，禁止食用海鲜、动物内脏、鱼类、豆制品等高嘌呤食品，饮水量＞2 000 mL/d，规律作息，合理运动，避免紧张、受凉。对照组同时给予秋水仙碱片（云南植物药业有限公司生产，国药准字H53020166）口服，每2 h服用1.0 mg，直至症状缓解或出现腹泻、呕吐，24 h用量不超过6 mg，停服72 h后，每次0.5 mg，每日2次的剂量继续服用；同时应用碳酸氢钠片（天津力生制药股份有限公司生产，国药准字H12020220）口服，每次1 g，每日3次。治疗组在对照组应用基础上给予茵陈五苓散合藤类药口服，组方：茵陈、茯苓各25 g，白术、猪苓、浙贝母各20 g，牛膝、萆薢各 15 g，桂枝、甘草各5 g，薏苡仁30 g，忍冬藤20 g，鸡矢藤、鸡血藤、大血藤各15 g。上述中药由本院药剂科统一煎煮，每剂加水1 000 mL，武火煮沸后文火煎煮20 min，每剂煎2次，共取汁400 mL，混匀后分2袋真空包装，每日服1剂，早晚分2袋温服。两组均用药2周后观察疗效。

1.4 观察指标 1）关节症状积分：参照文献［9］对两组主要症状进行量化评分，症状包括关节疼痛、关节肿胀、关节压痛和关节功能，根据上述症状的轻重分为无、轻度、中度、重度，分别计0、2、4、6分。2）实验室检查：治疗前后抽取两组上午空腹静脉血8 mL，分别置于2个无菌试管，1个试管应用动态血沉分析仪测定红细胞沉降率（ESR），全自动生化分析仪测定全血尿酸（UA）水平。另1个试管以3 000 r/min转速离心10 min，分离血清置于-80℃冰箱内待测。应用流式细胞术测定Th17、Treg含量，计算Th17/Treg比值，仪器选择美国BD公司Facs CantoⅡ型流式细胞仪。酶联免疫法测定血清白细胞介素-17（IL-17）、转化生长因子-β1（TGF-β1）、白细胞介素-10（IL-10）、C反应蛋白（CRP）水平，试剂盒均购自深圳晶美生物制品公司。以上操作均严格按照试剂盒说明书进行。

1.5 疗效标准 参照文献制定本研究疗效评价标准［9］。临床痊愈：关节疼痛、肿胀、功能障碍等症状消失，CRP、ESR在正常范围，症状积分减少≥90%。显效：关节疼痛消失，肿胀、功能障碍等其他症状明显缓解，CRP、ESR在正常范围，症状积分减少≥70%，＜90%。有效：关节疼痛、肿胀、功能障碍等症状较前改善，症状积分减少≥30%，＜70%。无效：关节症状改善情况及症状积分减少情况均未达到有效。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（）表示，采用t检验。计数资料以（%）表示，采用χ2检验。等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后关节症状积分比较 见表1。两组治疗后关节疼痛、关节肿胀、关节压痛和关节功能积分与治疗前比较均降低（均P＜0.01），且治疗组治疗后各项积分均低于对照组（均P＜0.01）。

表1 两组治疗前后关节症状积分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后关节症状积分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.01。下同

组别治疗组（n=45）对照组（n=45）时间治疗前治疗后治疗前治疗后关节疼痛5.11±0.72 1.98±0.67*△5.08±0.69 3.05±1.03*关节肿胀4.92±0.79 1.31±0.36*△4.84±0.75 2.24±0.48*关节压痛4.83±0.79 1.86±0.49*△4.78±0.82 2.92±0.98*关节功能5.24±0.70 0.81±0.26*△5.21±0.73 1.72±0.37*

2.2 两组治疗前后血UA、CRP、ESR比较 见表2。两组治疗后血UA、CRP、ESR指标水平与治疗前比较，均明显下降（P＜0.01），且治疗组各项指标均低于对照组（均P＜0.01）。

2.3 两组治疗前后外周血Th17、Treg及Th17/Treg比较 见表3。治疗后两组Th17细胞、Th17/Treg与治疗前比较降低（均P＜0.01），而Treg细胞升高（P＜0.01）；且治疗组治疗后Th17细胞、Th17/Treg低于对照组（均P＜0.01），Treg细胞高于对照组（P＜0.01）。

表2 两组治疗前后血UA、CRP、ESR比较（±s）

表2 两组治疗前后血UA、CRP、ESR比较（±s）

组 别 时 间ESR（mm/h）CRP（mg/L）UA（μmol/L）治疗组（n=45）对照组（n=45）治疗前治疗后治疗前治疗后33.42±7.12 14.22±4.43*△32.11±6.08 21.33±5.64*32.13±7.78 10.45±3.63*△31.77±7.52 17.60±4.12*515.17±49.05 341.66±38.33*△508.62±54.83 376.54±40.29*

表3 两组治疗前后外周血Th17细胞、Treg细胞及Th17/Treg比较（±s）

表3 两组治疗前后外周血Th17细胞、Treg细胞及Th17/Treg比较（±s）

组别治疗组（n=45）对照组（n=45）时间治疗前治疗后治疗前治疗后Th17（%）4.46±1.82 1.46±0.44*△4.41±1.87 2.17±1.03*Treg（%）3.09±0.98 5.40±1.36*△3.16±1.02 4.58±1.24*Th17/Treg 1.23±0.96 0.36±0.12*△1.17±0.42 0.45±0.17*

2.4 两组治疗前后IL-17、TGF-β1、IL-10含量比较见表4。两组治疗后与治疗前比较，血清IL-17含量降低（P＜0.01），TGF-β1、IL-10含量升高（均P＜0.01），且治疗组IL-17含量低于对照组（P＜0.01），TGF-β1、IL-10含量高于对照组（均P＜0.01）。

表4 两组治疗前后血清IL-17、TGF-β1、IL-10含量比较（pg/mL，±s）

表4 两组治疗前后血清IL-17、TGF-β1、IL-10含量比较（pg/mL，±s）

组别治疗组（n=45）对照组（n=45）时间治疗前治疗后治疗前治疗后IL-17 2.15±0.71 1.09±0.33*△2.06±0.74 1.38±0.41*TGF-β1 948.67±139.50 1 640.19±312.77*△967.23±155.26 1 327.58±246.35*IL-10 130.69±22.47 198.52±39.28*△134.08±21.66 167.88±36.15*

2.5 两组临床疗效比较 见表5。治疗组疗效优于对照组（P＜0.01）。

表5 两组临床疗效比较（n）

3 讨 论

AGA根据其临床特点，可归属于中医学“痹证”“历节风”“白虎历节”等范畴，患者多先天禀赋不足，后天饮食失节，嗜食肥甘厚味，致湿邪滞留，日久困脾，脾脏运化失司，湿邪郁而化热，湿热蕴结，留驻于关节，瘀阻经脉，而发痹证［10］。故湿热蕴结是本病主要中医证型，课题组临床诊治过程中也发现AGA患者多存在关节肿痛、皮肤发红、皮温升高、活动不利、口苦咽干、舌苔黄而厚腻、脉滑数等湿热蕴结之象。故AGA的中医治疗应以清热利湿、化瘀泄浊为主。茵陈五苓散出自汉代医家张仲景所著《金匮要略》，是清热、利湿、退黄的传统名方。方中茵陈可清热利湿，配伍猪苓、茯苓旨在利水渗湿，解毒消肿，通利关节；白术可健脾燥湿；桂枝可辛温通阳，化气行水；萆薢可利湿袪浊，祛风除痹；薏苡仁利水渗湿，解毒散结；牛膝引药下行，强筋壮骨，通利关节；浙贝母消肿散结止痛；甘草可健脾和中，缓急止痛，清热解毒，调和诸药，全方配伍，共奏清热利湿之功。藤类药缠绕蔓延，纵横交错，形如络脉，无所不至［11］，《本草纲目》中记载“藤类药物以其轻灵，易通利关节而达四肢”，应用中医取类比象之法分析，藤类药物善走经络，可作为引经报使药，引茵陈五苓散药效达肢体末端。同时忍冬藤清热解毒、疏风通络，鸡矢藤健脾、祛风除湿、消肿止痛；鸡血藤、大血藤可活血祛瘀，舒筋活络。四藤相合，引经报使，药效直达肢节，使湿热瘀除，痛消证减。现代药理学研究证实，茵陈五苓散可抑制炎症因子，清除氧自由基，具有抗过敏、抗炎镇痛功效［12］。王国栋等研究应用茵陈五苓散治疗痛风性关节炎的总有效率高于应用吲哚美辛片治疗的对照组［13］。而藤类药物也具有消炎镇痛、改善病变周围组织血液循环的功效［14］。本研究发现治疗组治疗后关节症状积分低于对照组，血UA、CRP、ESR低于对照组，临床疗效优于对照组，表明茵陈五苓散合藤类药应用于AGA的治疗，可有效缓解关节炎症，改善症状，提高疗效。

AGA的发病机制复杂，尿酸盐晶体沉积于关节并诱发急性炎症反应是本病发生的重要因素，CD4+T细胞是参与机体免疫调节的辅助性T细胞（Th），其亚群亚群失衡在痛风的发生和进展中具有重要作用［15］。Th17、Treg细胞是CD4+T细胞在细胞因子的刺激下分化成的两个Th亚型［16］，Th17细胞主要分泌IL-17、IL-23等致炎因子，作为强大的促炎因子，IL-17诱导单核细胞、巨噬细胞等炎症细胞分泌炎性因子和趋化因子，促进并加重炎症反应的发生［17］；Treg细胞是负相免疫调节细胞，通过释放TGF-β1、IL-10抑制机体过度免疫反应。Th17、Treg细胞同时参与了AGA的炎症反应，Th17/Treg细胞亚群失衡及其相关细胞因子的变化在痛风性关节炎的发病中发挥了重要作用［18］。本研究发现，治疗后治疗组Th17细胞、Th17/Treg低于对照组，Treg细胞高于对照组，血清IL-17含量低于对照组，TGF-β1、IL-10含量高于对照组，提示茵陈五苓散合藤类药有利于调节Th17/Treg细胞亚群失衡，抑制炎症反应，这可能是本方提高AGA疗效的重要机制。

综上所述，茵陈五苓散合藤类药有利于调节Th17/Treg细胞亚群失衡，抑制炎症反应，改善症状，治疗AGA疗效确切。本研究纳入病例数较少，病例来源单一，茵陈五苓散合藤类药治疗AGA的疗效有待于扩大样本量、开展多中心临床观察进一步验证，其具体治疗机制也有待于进一步探讨。