刘锦涛 戴宇祥 姜 宏 朱兴涛 钱 祥 马智佳 李晓春（南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州 215009）

锁骨骨折占所有骨骼骨折的5%～10%，其中约80%发生在中1/3，且常常伴有移位［1-2］。Allman将锁骨中段骨折分为3型：Ⅰa（无移位骨折），Ⅰb（移位骨折），Ⅰc（移位粉碎骨折）。对于Ⅰa型锁骨中段骨折，保守治疗是首选。但对于移位的Ⅰb、Ⅰc型锁骨中段骨折，手术或者保守治疗的最佳治疗方法已经争论了数十年［3-4］。苏州市中医医院骨伤科起源于吴门葛氏伤科，发展至今60余年，一直传承了夹板固定技术，对于所有的锁骨中段骨折患者均采用锁骨夹板加“8”字绷带外固定保守治疗，不采取手术治疗。临床治疗中还常常联合吴门伤科特色自制制剂骨折合剂内服，取得了满意的疗效。现将其中63例锁骨中段骨折患者的临床病例资料做一分析。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：参照中华医学会《临床诊疗指南：骨科分册》桡骨远端骨折诊断标准［5］：明确外伤史；骨折部位肿胀、瘀血、疼痛；外观可有凹陷畸形，可触及骨擦感，局部压痛明显，患肩及上肢拒绝活动；结合X线等影像学检查可作出诊断。纳入标准：根据上述诊断标准诊断为锁骨中段骨折；经医院伦理委员会批准；患者及家属知情同意。排除标准：合并有锁骨下血管、神经损伤者；开放性骨折者；合并有同侧肩胛骨骨折者；随访资料不完整者。

1.2 临床资料 63例病例均为2017年6月至2019年12月于苏州市中医医院骨伤科住院、门诊诊治的锁骨中段骨折患者。其中女性25例，男性38例。年龄18～75岁，平均（49.71±13.78）岁；左32例，右31例；骨折时间1～48 h，平均（5.43±3.46）h；Allman骨折分型为Ⅰa型10例，Ⅰb型31例，Ⅰc型22例；损伤机制为摔伤30例，交通事故伤31例，重物砸伤2例。所有患者均获得随访，随访时间为3～12个月，平均（4.65±1.24）个月。夹板外固定时间为4～6周，平均固定时间为（3.05±0.68）周。

1.3 治疗方法 所有患者均采取吴门伤科锁骨夹板加“8”字绷带外固定、骨折合剂内服治疗。就诊当天即开始口服吴门伤科特色自制制剂骨折合剂（苏药制字Z04001095，由木香、牡丹皮、泽泻、拳参等组成）。常规口服2周。锁骨中段骨折复位加夹板外固定。1）锁骨夹板。剪裁方法：以胸锁关节到肩部最高点的2倍为宽度，颈缘至肩峰距离作为长度。颈端以中点为中心，半圆形裁剪，使之与颈部服帖；肩端，靠近肩峰处中间凹形剪裁，使肩峰外露，夹板前方根据锁骨走向，斜形裁剪。修剪角部，浸湿备用。2）复位手法。嘱患者取坐位，抬头挺胸，双手叉腰。助手立于患者背侧，将一膝盖顶住患者后背正中，双手握住患者双肩肩峰处徐徐将肩部向外向后扩展，纠正其重叠移位。此时术者立于患侧，用手触摸骨折断端。术者以拇、食、中指捏住骨折端，将近端向后向上移位的骨折端向前向下按压，纠正其侧方移位。3）“8”字绷带缠绕。复位后助手保持患者双肩向后向外的稳定位置。术者在患者患侧肩部、双侧腋下垫脱脂棉，将剪好的马粪纸夹板置于骨折端，以维持骨折端的位置。再将布绷带一头留长置于患肩前方备用，余作“8”字缠绕，缠绕数圈后将绷带横绕胸前2～3圈。绕胸前后再按原“8”字缠绕数圈，将剩余绷带尾部穿过患侧胸前横绕的绷带并锁扣住，将绷带收紧与开始预留的绷带头部在患肩夹板处打结固定。4）悬吊患肢，随访期间注意观察患侧末梢血运及感觉、肩部皮肤及腋部情况，避免骨折端戳出皮肤，夹板压迫性溃疡及腋部的神经血管受损等情况的发生。5）包扎固定后即指导患者进行主动手指、腕关节及肘关节屈伸活动。嘱患者门诊随诊，每周复诊1次，调整绷带及夹板的松紧度。一般采用夹板固定2～4周，夹板去除后开始肩关节主动功能锻炼，并随时间逐渐增加频次、幅度；常规康复锻炼4～6周。

1.4 观察指标 1）治疗后1 d、3 d、1周、4周采用美国国家卫生研究院临床研究中心的视觉模拟评分法（VAS）进行肩关节疼痛评分：即使用一条长约10 cm游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端（无痛）和“10”分端（难以忍受的剧烈疼痛）。使用时将有刻度的一面背向患者，让患者根据自身疼痛感觉在标尺上标出相应位置，医师即可获得相应分数。治疗前后均由固定随访人员操作。2）在1周、2周、4周、6周、12周复查X片，观察骨折对位及骨痂形成情况。评价临床骨折愈合时间及不愈合率。参照上肢骨折的临床愈合标准：骨折部无压痛及纵轴叩击痛；无异常活动；X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；拆除外固定后患肢能向前平举1 kg重量达1 min；连续2周骨折处不变形［6-7］。骨性愈合标准：符合临床愈合标准，且X片显示骨小梁通过骨折线［8］。3）治疗后3个月、采用Constant-Murley肩关节评分［9-10］进行评价，其中主观和客观成分的比例是35分/65分，总计100分。包括8个方面：疼痛（15分）；对日常生活的影响程度（10分）；手能上抬的高度（10分）；上肢外展的肌力（25分）；上肢能够前举的度数（10分）；上肢外展的度数（10分）；上肢外旋的程度（10分）；上肢内旋所能达到的程度（10分）。4）治疗随访期间的并发症。

2 结 果

2.1 VAS评分情况 夹板固定治疗后1 d、3 d、1周、4周VAS疼痛评分分别为（4.32±1.91）、（3.87±1.68）、（2.21±0.69）、（0.86±0.24）分。

2.2 平均临床愈合时间及不愈合率 根据上肢骨折临床愈合标准，随访3个月时63例患者中有5例患者骨折端无骨痂通过，未达到临床愈合标准，比例为7.93%；但当随访时间超过6个月时，仅有1例患者骨折端无骨小梁通过，未达到骨性愈合标准，不愈合率为0.16%。平均临床愈合时间为（1.32±0.66）月。

2.3 Constant-Murley肩关节评分 治疗后3个月平均为（78.8±8.79）分，治疗后6个月评分为（89.1±8.89）分。所有随访患者功能均恢复较好。

2.4 并发症 治疗随访期间有2例患者服用骨折合剂后出现轻度胃部不适感，7例患者因“8”字绷带缠绕较紧而感觉胸闷、无法入眠等不适，予对症处理后均有所好转。31例患者骨折部位可触及畸形愈合的骨折端。未出现其他较为严重的并发症。

2.5 典型病例 典型病例见图1，图2。

图1 患某，女性，54岁，右侧锁骨中段骨折

图2 患某，男性，45岁，右侧锁骨中段骨折

3 讨 论

对于锁骨中段骨折的治疗，大体可分为手术治疗和保守治疗两类。治疗目的主要是在获得骨折愈合的同时，尽可能减少功能损失和残存畸形［11］。1960年Neer［12］报道了2 235例保守治疗的锁骨中段骨折患者，其中仅有3例不愈合，不愈合率为0.13%。1968年Rowe［13］统计了566例同样经保守治疗的锁骨中段骨折患者，其不愈合率仅为0.8%，Zlowodzki等［14］报道了986例Ⅰa型锁骨中段骨折，骨不连发生率仅有5.9%。这些研究为保守治疗锁骨中段骨折提供了循证医学的证据。同时由于保守治疗避免了手术的二次创伤和组织剥离，没有广泛破坏骨折断端的血供，愈合时间较手术治疗为短［15-16］。目前虽然有大量的临床研究对比了手术与保守治疗患者的上肢功能恢复情况，但是仍然没有强有力的或者一致的证据支持手术治疗优于保守治疗［17］。因此对于急性期的尤其是无移位的锁骨中段骨折，仍然优先推荐保守治疗［11］。

吴门伤科起源于薛己，其代表作《正体类要》尤为强调伤科疾病中辨证论治和理法方药在理伤治疗中的正确应用，认为在伤病初期，治疗应以“攻”为主。本研究在骨折初期即选用吴门伤科特色制剂骨折合剂活血化瘀、消肿止痛，药用木香行气止痛，牡丹皮活血化瘀，泽泻利水消肿，拳参利湿消肿、兼能凉血止血。正如陈士铎《辨证录》中所言“血不活者瘀不去，瘀不去者骨不接”。在锁骨中段骨折治疗的临床运用中，配合锁骨夹板外固定制动，可以较好地起到降低患肢疼痛VAS评分的作用，体现了吴门伤科内外兼治的特色。

吴门伤科锁骨夹板固定材料选用马粪纸，有以下几点原因：1）马粪纸表面上有着较为明确的纹理，按照纹理方向裁剪能保持其固定时的刚度；2）干燥时马粪纸脆性比较大，强度较为适中，能够裁剪出各种形状；3）固定之前，将马粪纸夹板潮湿，达到软而不断的程度，根据锁骨处的特殊位置进行塑形。待其干燥后，能维持形状，保证其稳定性；4）根据骨折移位及稳定程度可调整夹板的层数。若存在不稳定的骨折时，可以通过增加层数来增加稳定性。在骨折稳定后，可以通过减少层数，以利于患者功能锻炼。马粪纸夹板相比较常规的木制夹板，具有一定的优势。

本研究中，吴门伤科锁骨夹板外固定联合骨折合剂内服保守治疗，可较好地缓解骨折初期的疼痛，安全性高，不愈合率较低，肩关节功能恢复良好，可以取得较好的治疗效果。虽然存在骨折畸形愈合率高的缺点，但是只影响外观，不影响患者的肢体功能及日常生活。本研究的缺点主要在于平均随访时间仍然较短，还有待进行进一步的高质量、大样本、长随访的临床试验研究以验证吴门伤科锁骨夹板外固定治疗锁骨中段骨折的中远期临床疗效。