中西医结合治疗急性肾功能衰竭的研究进展

2021-01-06罗思宁

世界最新医学信息文摘 2021年15期

罗思宁

（广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510000）

0 引言

急性肾功能衰竭（ARF）是由多因素引起的肾脏正常生理功能在数小时乃至数周内迅速减退甚至丧失的一种危急病症，死亡率高达45%-80%。临床特征以进行性氮质血症、水-电解质酸碱平衡紊乱为主，其与慢性肾衰不同在于它以近期的肾缺血或肾中毒史、无贫血、血钙血磷一般正常、PTH 正常等情况为主。ARF 的发病率的上升、发病趋于年轻化的现状使患者的心理受到了不同程度的消极影响。目前，患者在医院接受的治疗仍是以常规西药的治疗为主[1]，然而中西医在此疾病上有着各自独特的病因诊断分析和治疗成果，本文从病机病因、西医、中医及中西医结合等方面总结了治疗急性肾功能衰竭的治疗进展。

1 病因病机

1.1 西医病因病机

急性肾功能衰竭病因有分为广义性的“三期”和狭义性的肾小管坏死(ATN)。肾前ARF（功能性ARF）占比约60%，概括来说就是由于一系列因素导致肾血管灌流量减少而出现的病症。肾性ARF（器质性ARF），约占ARF 的35-40%，即肾小球、肾小管、肾间质病变导致的肾脏的原发病，外源性肾毒物与内源性肾毒物均是造成急性肾小管坏死的原因。外源性肾毒素包括肾毒性药物、重金属离子、工业排放的毒物、生物毒和微生物感染。安徽出现了一例食用鹅膏菌中毒的临床病例，临床表现为摄食后1～72h 出现胃肠道症状，肾功能急剧下降和少数肝功能异常[2]，此病例是由于外源性食物中毒而致的ARF，毒蕈中毒容易诱发ARF 的现象与肾的生理密不可分，肾血流量相当于心输出量的20%-25%，算是非常大的了，肾小管上皮细胞与肾小球毛细血管的内皮因为表面积大的原因导致与毒物接触的机会也大[3]。由黄蜂蜇伤引起的ARF 是已知的但不常见的中毒表现。毒性原理包括活性胺，如组胺、血清素、透明质酸酶、蜂毒肽[4]。黄蜂蜇伤是生活中较为常见的外伤，而由外伤引起的肾功能是不为人知的。可见黄蜂蜇伤部位也比较特殊，可能是在血管处黄蜂毒素与血液接触，形成了抗原-抗体复合物，由于抗原-抗体复合物分子质量较大且肾小球只滤过一小部分的分子质量小且带正电的蛋白质，当复合物流经肾小球时，堵塞肾小球引起肾小球急性坏死。内源性肾毒物包括色素毒和其他因素造成的高钙血症、高尿酸血症等，可见于中毒、疟疾、蚕豆病等急性血管内溶血导致的体内血红蛋白异常增多等情况。北京出现一例因首次并且过度骑行动感单车引起的横纹肌溶解的ARF，临床表现有全身肌肉疼痛、下肢有明显的灼痛感、尿液呈现棕色等[5]。横纹肌溶解的原因有很多，包括手术或受伤、剧烈运动、以同一姿势躺太久时间等，都可能造成肌肉组织损伤，而这一病例则是没有经过专业训练的人突然进行高强度的运动，过度劳累，肌肉的能量供不应求而导致的横纹肌发生的溶解。横纹肌溶解引起ARF 则是因为运动致使横纹肌细胞受损，受损的细胞不再维持原来的形态，可能会破裂而引起细胞内容物如肌酸激酶、肌红蛋白等释放入血所引起的临床症状[6]。与上述例子有相同之处，细胞释放的蛋白质类酶对肾小管进行堵塞，使肾小管的滤过作用减弱导致病变；另一种说法则是近期的研究，OH 自由基被肌红蛋白的亚血红素诱发形成,肾小管上皮遭到自由基的伤害而损伤[7]。

1.2 中医病因病机

中医古籍中尚无发现对ARF 的专门而具体的记载，ARF在中医学中常被归属于肾膀胱病证中的“水肿”“关格”“溺毒”“癃闭”等中[8]。《内经》：“肾者主水。”肾主水液，人体水液代谢需要三焦通行水液，膀胱开合排泄尿液，脾运化水谷精微，肺的通调水道作用，宣发肃降促进水液运行这一系列作用[9]，一旦有哪个脏腑出现问题，水液代谢将受到影响。以整体的角度看，五行学说中，水克火，肾的功能异常，无力制约心而造成心肾不交，导致心火旺，心血不固，因此急性肾衰的早期，多是以邪气盛的实证为主，以湿热、浊毒及瘀血证的水道不利为主。五行学说中金生水，肾的功能异常，在一定程度上也反映了肺和脾的病变，因而有肺脾两虚的出现。因此急性肾衰的后两期属于“正虚不复”的类型，多以脾、肾、肝均虚为主，其中多是脾肾阳虚，气阴两虚的证候[10]。童宗伟认为，ARF 多是因实致虚, 因虚致实, 以及虚实夹杂造成的，但是仍要针对疾病演变过程进行用药[11]，这正是印证了上述所说的分期的辩证。冯志等认为，ARF 在少尿期主要分为邪热炽盛、火毒瘀滞、湿热蕴结于膀胱，大汗、呕吐后引起的气脱津伤等证型[12]。岳英丽认为，一些ARF 的发生是虚证引起的，肾虚为本，肾多虚证。而浊瘀在肾中阻滞引起肾的病变才是标，标本同治，方可痊愈。值得一提的是，结合当代人的生活习惯，饮食不节、饮食不洁、过度劳倦、作息不规律也是引起肾脏疾病的原因之一。

2 治疗进展

2.1 西医治疗

2.1.1 替代治疗

分为连续性和间断性，但是近年各种研究都指出了前者的优越性，分析了前者在本病证中的各类值得推广的地方。黄磊认为，连续性肾替代治疗在稳定肾血流量、降低血压方面优于间断性替代治疗，同时促进了排尿、减负，最终提高患者的生存率[13]。秦秀芳认为，连续性肾替代治疗是一种对心血管功能影响较小的治疗，同时还有防止肺部感染，改善人体微循环的作用[14]。

2.1.2 非替代治疗

非替代治疗不同于净化技术的使用，需要靠药物的作用和人体自身的调节或行为来使疾病得到缓解。药物常用的是脱水剂和利尿剂，如甘露醇，以增加小管液的渗透压来减少水的重吸收达到利尿的作用；速尿降低肾小管血红蛋白和肌红蛋白的浓度以促进少尿向多尿转变，并且注意减少水和钠的摄入量以减轻肾的负担。

2.2 中医药分期治疗

中药治疗采用分期治疗的方法，少尿期以邪实为主，应辨证论治，主要有解毒清热以祛邪、活血化瘀以逐肾中浊瘀、补肾气养肾阴等治法。多尿期以正虚为主，主要有益气利湿、滋阴补肾、补脾养肾等治法。陈印新等人采用了肾康汤，补肾升阳、健脾益气、活血化瘀、利湿解毒四法同用治疗此病，起到很好的疗效[15]。外治疗法对ARF 的干预也有一定的帮助，少尿期属实证者运用大黄、蒲公英此类清热消积药物灌肠亦有疗效。

2.3 中西医结合治疗

中西医结合治疗ARF，可明显提高患者的治愈率，并减少病变率，较能稳定病情。王会祥等人采用了前列地尔注射液联合中医辩证后选择的补脾益气的中药，同时保留灌肠治疗和中脘、膻中、气海进行干预，一系列治疗之后，患者的肌酐、尿酸等相关指标有所改善，肾功能也恢复到了正常的状态，使治疗效率提高18%。刘情操采用透析为主要疗法，应用抗生素、肌苷治疗，并用辩证后的中药方剂与针灸配合治疗，大大降低死亡率[16]。邓武昌采用皮肾穿刺造瘘联合口服中药大黄粉、甘草粉，并用生理盐水灌肠，可改善肾功能，促进胃肠恢复，中药同用起到了清热解毒的功效[17]。岳英丽采用了中成药尿毒清颗粒与左卡尼汀注射液联合使用的方法，治疗ARF瘀滞痰阻证的患者，与单纯西药或中药治疗的患者相比，采用中西医结合治疗的患者尿蛋白明显降低，血浆粘稠度降低，XOR 水平降低，在提高肾功能，增强免疫方面有重要作用[18]。