张联，赵雪芹，史艳莉，明钰，王静

（武汉轻工大学医学技术与护理学院，湖北 武汉 430000）

0 引言

出院准备服务（discharge preparation services）也称出院计划，是指自患者入院24h 内就根据一定的标准和条件对患者及其主要照顾着进行综合评估，有计划地向患者提供适当的照护规划，使患者及其家属能够安心的离开医院，并且在医疗环境转换的过程中，患者始终可得到连续性的医疗照护，使其健康状况维持在一个最佳的水平，避免患者出院后不良事件的发生，降低再入院率和减少不必要的医疗资源浪费，使健康生活服务质量和成本得以兼顾[1]。出院准备服务的概念最早源于美国的持续性照顾和转介系统，该服务模式实为一种连续性的医疗照护。目前出院服务工作被认为是出院规划的一个核心组成部分，并已成为与卫生保健有关的一个国际问题[2]。出院准备服务作为一个有效延续护理照顾的重要环节，在国外的研究已相对成熟，研究显示[3-4]入院后尽早制定方案开展持续性护理计划，实施出院准备服务，可以更快更好的提高患者的预后、减少患者的住院天数、提高床位周转率、降低住院医疗花费和再入院率，同时满足患者对持续性照护的需求。本研究主要针对出院准备服务在我国临床应用的研究现状进行综述，旨在为临床进一步开展出院准备工作提供借鉴和指导，并为探索适用于我国国情的出院准备服务指明方向。

1 我国出院准备服务的开展背景

20 世纪90 年代，我国台湾地区为了解决临床床位紧缺等一系列困境，最先引入和推广出院准备服务，临床研究显示，出院准备工作的实施可有效减少一半以上的再入院率，至此我国台湾地区大力推广和发展出院准备工作，于2004 年全面推广开展“出院准备服务计划”[5]。出院准备服务也已成为我国香港医疗服务的重要环节，2014 年香港护士管理局将出院准备服务计划列入注册护士的必备培训课程[6]。近些年，随着我国新一轮的医药体制改革正在进入深水区，并强调“以机构为支撑，居家为基础，社会为依托”的连续医疗卫生服务体系的构建，这对国内很多大型综合医院提出了更高的要求。如何加强医疗服务管理，改善医疗服务行动计划，提高医疗服务水平，为患者提供持续协调的健康服务，实现各医疗机构间的密切合作显得格外重要。目前普遍认为出院准备服务是完整且持续性医疗照护的保障，这一定论引起了相关政策制定者和各大综合医院研究者的关注。从出院准备服务的具体内容和目标可以发现，它不仅可有效减少不必要的医疗成本损失，降低再入院率，还能保证各医疗机构间的无缝衔接，使患者始终可获得完整且连续的医疗照护，避免患者出院后不良事件的发生[7]。出院准备工作兼顾医疗卫生服务质量管理与医疗成本资源管理，而这正是实现分级诊疗、进一步完善医疗服务质量和探索公立医院改革的有效途径。2014 年 1 月16 日，由香港WHO 复康协作中心与香港复康会牵头，中国康复研究中心、武汉 WHO康复培训与研究合作中心和广州 WHO 康复合作中心等共同参与的“康复出院计划研究” 启动会议在武汉同济医院召开[8]，开启了我国大陆地区对出院准备服务工作的探索之路。

2 出院准备服务的具体内容

2.1 出院准备服务的内容

美国医生协会（AHA）将出院准备服务定义为一种协调性、集中性和多专业团队整合性的过程 ，需由医护专业工作者、患者与其家属共同合作 ，使全部患者在出院后均可获得持续且完整的医疗照护[9]。

其基本内容包括，在患者入院时就根据一定的标准和条件对患者进行综合评估，及早确定出院后仍需给与持续性医疗照护的患者以及对其家属的健康教育。制订针对性的出院准备服务规划，保证各机构间的无缝衔接，有效实施出院计划和出院后随访[10]。其核心是明确和评估患者的健康需求，完整且持续性的为患者提供医疗照护。出院准备工作在具体实施时要注意因人而异，尽可能采用个性化方案对患者与其照顾着的需求分别进行评估，以提高照顾者的照顾质量[11]。

King 等[12]认为出院准备服务工作主要可分为以下几个阶段：(1)评估期：入院时便开始对患者与其照护者的各种问题及医疗需要给与详细评估。(2)计划期：依据评估结果针对性地为患者与其照护者制定个体化的整体出院服务规划内容。(3)执行期：保证出院准备服务计划有效的实施，为患者提供完整且持续性的照护，保证各机构间的无缝衔接。(4)后续追踪随访及成果评价。

2.2 出院准备服务的目标及意义

出院准备服务的目标主要在于促进患者及其家属的自我照护能力，改善患者的健康状况，保证患者离开医院后能够得到完整且持续性的照顾，降低不必要的医疗资源浪费，提高患者与其主要照护者的生活品质，以及减少患者的住院时间，提高床位周转率，降低再入院率和避免院外意外的发生。

3 出院准备服务在我国的研究现状

3.1 出院准备服务的临床应用人群

检索文献数据库我们了解到目前关于出院准备服务在国内的临床应用人群主要集中在脑卒中、糖尿病、老年人、COPD、关节置换术、骨折以及各种术后需要长期恢复的患者中应用。从这些数据中我们可以发现出院准备服务的主要应用人群：一是主要以慢性呼吸系统疾病、心脑血管疾病、糖尿病等为代表的慢性非传染性疾病，可能与其病因较复杂，且受遗传及环境因素等共同影响有关，针对慢性类疾病的有效管理并非以治愈为目的，而是将此类患者的疾病症状和健康功能等维持在一个相对比较满意的水平，使其处于基本正常的生活状态[13]。二是以骨折和关节置换术等住院时间短，术后又需长期康复为代表的患者，如何保证患者出院后继续执行康复锻炼计划，尽快恢复机体功能，对其有效开展出院后准备服务工作尤为关键。三是老年人，老年人不仅面临着自身身体机能的退化，而且也是各种慢性疾病的主要患病对象[14]，疾病稳定后带来的心理、生理和认知等各方面的改变，使得老年患者出院后仍面临长期照护的难题。

3.2 出院准备服务团队的组建

目前国内对于出院服务团队的构建，其成员主要分有以下几个团体：

①主治医师：主要负责疾病诊断，协助病人了解自身病情，对其预后评估；②专科护士或责任护士：自患者入院 24 h内对其进行高危筛选、协助医生在患者住院期间提供服务咨询、给与疾病指导、记录并反馈患者的病情变化；③出院准备服务个案管理师：主要负责评估患者的需求，针对患者的疾病特点为其制定个体康复计划；④康复医师及治疗师：主要负责患者各阶段康复计划的制定；⑤营养师：主要负责为患者制订个案营养规划；⑥心理咨询师：主要负责患者心理方面的咨询与指导；⑦社区人员：主要负责患者出院后的后续康复工作，为患者及其家庭提供相关社会可利用资源及情绪支持，协助解决各种可能出现的问题。

3.3 出院准备服务的具体实施时间与实施步骤

3.3.1 出院准备服务的实施时间

出院准备服务是患者还在住院时，便对其出院后可能面对的实际情况及遇到的困难进行预测和准备解决方案[15]。包含患者整个住院时期（自患者入院24 小时起开始制订）和出院后持续性照护的过程[16]。国内多项研究显示[17-18]，应在患者入院24 小时内就对其综合评估，针对性开展出院计划，以尽早筛选高危个案。因此，出院准备服务工作的开展是自患者入院24 小时内开始的，持续整个住院过程中，不仅仅是临近出院才开始为患者实施[19]。

3.3.2 出院准备服务的实施步骤

目前国内关于出院服务工作的实施流程主要是参照国际标准和结合国内当前现有的医疗条件制订的，具体为以下几种[20-21]：

①评估期 患者入院当天对其综合评估并收集基本信息与建立档案,国内的评估工作多由护士来承担，一般从以下几个方面进行评估：患者的一般健康状况、疾病相关知识的需求、身体功能状态、自理能力、主要照顾者、出院后的各种可利用资源等。

② 制订计划 主要由出院准备服务团队共同为患者制定出院准备服务的计划，主要内容包括:共同商定最佳的出院时间、患者出院后所需的疾病相关知识、健康指导、居家准备和后续照护技巧等。

③相关计划的实施 一般分为二个阶段：第一阶段是从患者入院后到出院前，在住院期间开始为患者进行个性化或团体的健康教育及日常照护技巧培训，以帮助患者规划出院后的生活。第二阶段是患者出院后持续给与医疗照护时期，根据患者的具体情况进行家庭访视或电话随访，为患者提供完整且持续的医疗照护支持，具体时间一般持续到患者出院后1-12 个月不等。

④提供转介服务及出院后追踪 在患者出院前对其再次评估，依据评估结果确定患者出院返家还是转介各地社区医院。各大综合医院与地方社区医疗机构间的无缝衔接是确保患者在转介过程中持续获得照护的关键环节。患者出院后继续追踪其后续的康复效果，并根据相关指标，来评价出院准备工作的最终实施效果与质量。

3.4 出院准备服务的主要评价工具

3.4.1 出院准备度量表

1979 年，Fenwick[22]最先提出出院准备度并将其运用于临床。当前主要用于评估患者出院准备度的工具是由Weiss于2006 年编制的出院准备度量表(RHDS)[23]，该量表共包含四个维度，23 个条目，专门用于评估住院成人对出院准备情况的自我感知。2014 年，我国台湾学者林佑桦将RHDS[23]引入国内，并根据东西方文化差异对该量表进行汉化。最终修定出包括3 个维度，共12 个条目的汉化版本出院准备度量表[24]。量表自修订为中文版本以来被广泛应用于临床。

3.4.2 日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)

ADL 是日常生活中进行的维持生存最基本的活动，应用广泛，可快速、准确且全面地反映患者地日常生活活动能力。此量表主要涵盖患者日常基本活动和社会活动等10 项内容。是一种公认的简单有效地对 ADL 评价的方法。MBI在Barthel index (BI)的基础上加以改良，将 10 个评定项目进行细分，研究显示[25]具有较好效度和敏感度。ADL 总分共100 分，得分愈高，说明一个人的自理能力愈强，独立性愈好。ADL 常作为直接反应患者康复状态和日常生活质量以及疾病预后情况的一个重要参考指标。

3.4.3 一般自我效能感

目前最常用于评估患者自我效能感的量表是由Schwarzer 等[26]研制的一般自我效能感量表(the general selfefficacyscale，GSS，Germany) ，该量表共包括10 个条目，采用4 分制评分，得数愈多说明患者自我效能感愈高。目前该量表已在30 个国家中进行翻译并调适，均显示具有较好的信效度。1995 年我国学者将其翻译汉化为中文版[27]，并在我国进行验证，研究显示[28]该汉化量表具有良好的信效度，目前在国内已被普遍应用于对患者康复效果和生活质量的评价。

3.4.4 生活质量

生活质量（quality of life，QOL ）当前对其概念尚未有清晰的界定。关于生命质量的研究最早源于美国，随着医学模式逐渐的转变，生活质量的研究逐渐表现出全球性发展的趋势，其测评也已广泛应用于医学研究中。目前国内普遍认可用于评估被试者生活质量的普适性工具为中文版健康状况调查量表（SF-36 量表），该量表主要从8个方面对患者进行评估[29]，共包含36 个条目，健康分数愈多，说明被试者的生活质量愈高。此测评工具内容精确且全面，常用于反映被试者在过去12 个月内的健康变化。

3.4.5 护理满意度调查表

满意度主要是用来评估被试者隐含和昭示的需求被满足程度的感受，已成为当前国内外医院常用评估指标，是改进临床管理和提高护理服务质量的一项关键评价工具。目前国内最常用来评估患者护理满意度的工具是常立阳等[30]在2012年编制的满意度量表。此量表主要涵盖了对患者体验的关注和以患者为中心的服务理念，共10 个维度，每个指标基本都概括了护理相关评价标准与质量管理的内容[31]。护理满意度工具的广发发展与使用，体现国内外医院对人文关怀的重视程度和对患者需求的尊重。

3.4.6 照护者出院准备度评定

照护者出院准备度量表 在患者出院后的连续性照护中，主要照顾者担当着十分重要的角色，研究表明主要照护者的出院准备度直接关系着患者出院后的恢复的时间与效果以及生活质量[32]。目前国内对于主要照护者出院准备度的常用评估工具为中文版《照顾者出院准备度量表》，该量表共包括8个条目，总分32 分。总得分愈多说明主要照护者的出院准备水平愈高。

4 出院准备服务在我国临床应用的作用和意义

4.1 对患者作用和意义

黄丽丽[33]等将出院准备服务运用于脑卒中患者中，研究结果发现效果显著，出院准备服务的实施可有效改善脑卒中患者的睡眠质量、控制血压，明显降低脑卒中患者的复发风险，提高了患者的自理能力、康复效率和护理满意度。詹雪[34]等将出院准备服务运用于骨折和关节置换术患者中，结果发现有利于患者运动功能的恢复、康复训练和功能锻炼指导的连续性，以及减少了并发症的发生和关节功能的康复。张宁[35]等将出院准备服务运用于糖尿病患者中，结果发现明显减少了患者出院后低血糖的发生率，有效提高了患者的自我管理水平以及对糖尿病相关知识的知晓度。彭翠娥[18]等将出院准备服务分别应用于乳腺癌术后和口腔癌患者中，研究结果显示可有效改善患者出院返家后的心里痛苦程度，改善患者的自我效能感和提高生命质量。

综上所述，出院准备服务成功的实施可有效提高患者的生活质量和自我效能感及自我管理能力，促进患者积极参与力所能及的事物，增强其活动能力，稳定情绪，从而改善健康状况，减少计划外再入院率[36]。同时，出院准备服务从入院到出院返家持续且完整的为患者提供专业性、系统性、计划性的指导，实现院内外连续服务一体化，避免患者从医院过渡到家庭对医疗护理服务需求的脱节，有助于控制诱发疾病的危险因素，促进患者的全面康复[37]。

4.2 对医院作用和意义

研究显示出院准备服务的开展可有效提高医院床位周转率、控制患者平均住院日并节省医疗成本[38]，降低再入院率[39]。除此之外，出院准备服务还增进了医务工作者与患者及其照顾着之间的交流沟通，提升了医护人员在患者心中的形象和地位，有效增进了护患关系，为医院带来了良好的经济和社会效益[40]。出院准备服务的开展要求护士具备扎实的专业知识和高度的责任心，能高质量的解决患者实际问题; 同时也增强了护理人员对工作的主动性和计划性，以及专科知识和康复技能的强化，有效的提升了护士综合素质和医院形象。

4.3 对社会作用和意义

出院准备工作在国内的不断发展与完善，有助于培养致力于出院准备服务工作的专业人才和专业学科团队的构建，以进一步改善我国的医疗服务质量，促进医疗服务行业的和谐与发展[38]，同时对促进我国现阶段各大综合医院一系列医疗改革和进一步完善都具有十分深远和重大的意义。诸多研究均表明出院准备工作的开展，有利于优化各大医疗资源的分配、满足患者康复过程中各个阶段的健康需求并保证在不同医疗机构间的无缝衔接，有助于相关政策法规顺利实施与发展，是患者与其家庭、医院和各地方社区机构，以及政府三赢的服务系统。

5 国内出院准备服务存在的不足之处

5.1 护士单层面工作，未建立完善的出院准备服务团队

出院准备工作在我国内地医院未得到足够的重视与支持，多数医院并未设立专门的出院准备服务部门，没有完善的出院准备服务团队。目前我国内地医院关于出院准备服务的具体实施还处于护士单独工作的层面，绝大多数的工作都依赖护士去完成，因人力方面尚不充足和知识技能的不全面等，严重影响了出院准备服务的质量。

5.2 需求与服务不匹配

尽管医务工作者及研究人员已经充分了解了患者及主要照护者出院准备服务需求满足的重要意义，但是受诸多因素的影响，患者与其主要照护者的护理需求暂时还得不到充分的满足。患者与其家属事事听从医护人员安排并未参与任何实际计划的制定，只是被动接受出院计划服务，以及患者与其家属对医院开展的出院服务计划期望值过高，当现实未达到理想状态时，在后续服务计划过程中表现出消极或不配合的态度。

5.3 未建立规范统一的出院准备服务体系

当前国内各医院关于出院准备服务的标准流程尚未形成，相关评价指标的选择，一般也是根据研究者自身研究内容而定，尚未形成统一的评价指标。没有做到各大医院资源共享及各医疗机构间的无缝衔接，也没有完善的电子化健康档案。

综上所述，出院准备服务工作的开展势在必行，其临床应用效果已得到诸多研究者的认可和验证，但当前我国大陆地区对于出院准备服务的具体内容和实施流程还没有统一和系统的认知与管理，仅仅是一种盲目的借鉴和经验性的尝试，因此应进一步加强相关研究。期待更多国内学者去借鉴和学习国外成功的经验以及完善的出院准备服务模式，同时结合我国内地医院现有的实际情况，探索适用于我国国情的出院准备服务模式。

6 出院准备服务在我国临床应用的建议

6.1 规范和统一测评出院准备服务质量的工具

出院准备服务是一个完整且连续的过程，在整个实施过程中对每个阶段的服务质量严格监控并及时进行效果评价，是出院准备服务整体质量提高的关键。目前国外常用于评价患者出院准备服务质量指标的评估工具为以下三种：

①出院准备度量表（Readiness for Hospital Discharge scale，RHDS）主要用来判断患者在多大水平上具备离开医院、回归家庭或社区、进一步复健的能力，该工具已成为一项有效判断患者是否具备安全出院的标准[23]。②出院指导质量量表（Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS）是出院计划工作中的一个核心指标[23]，与患者后期的康复效果紧密相关。QDTS 主要用来评价出院指导的质量，护士可根据评估结果了解患者对护理指导过程的期望和评价，从而进一步分析原因并针对性的改善出院指导标准和程序，满足患者的康复需求和促进患者出院返家后的自我护理和疾病管理能力。③出院后应对能力量表（Post-Discharge Coping Difficulty Scale，PDCDS）。PDCDS 主要用于评价患者出院返家后对各种面临问题的个人应对能力，该量表与出院准备度量表和出院指导质量量表都是用于出院准备服务的评估工具，前两种工具是在患者出院当天进行评估，本工具通常于患者返家后 3 周左右以电话或微信等平台的方式进行询问并填写。研究证实PDCDS 对患者的疾病预后具有良好的预测效果[41]。因此，PDCDS 可作为评价出院准备服务质量的结局指标[42]，通过帮助患者增强其对各种可能面临问题的应对能力，可有效减少患者出院后各种意外的发生。

基于国外现有研究与评估工具，笔者建议构建出一个真正有价值且适用于我国国情的出院准备服务质量评估量表，以全面评估患者及其家属的医疗需求和患者的康复情况，并根据评估结果及时采取有效的措施，提高出院准备服务质量。

6.2 完善综合医院与各医疗机构间的无缝衔接

出院准备服务是衔接患者从医院回归社区或家庭的一个重要桥梁，可有效保障患者在出院后继续获得完整且持续的照顾[9]，所以，各大医院与当地社区团队间的合作必不可少。研究证实，保证各医疗机构间的无缝衔接，可提高连续性照护的质量与效果，减少患者出院后并发症的发生及再入院率[43]。完整、持续且高质量的出院准备服务离不开院内外多团队、多医疗机构共同的协助，完善的出院服务工作需要各医疗机构间和谐的管理与协调。然而以社区为基础的康复和治疗场所，在我国因多种限制并未开展或开展的不尽人意。大部分医院与社区卫生组织间联系较薄弱，并不能及时交接患者的个案情况。所以相关部门应当加大国内有条件城镇建设的力度，特别是针对慢性病患者和老年人的居家服务体系。医院要及时与社区联系，细化对接工作，保持有效沟通，始终保证一条龙的优质出院准备服务，达到有效规划资源转介，为患者及其家属提供高质量的延续服务。当前，我国正处于医疗改革的深水区，社区服务系统成为大力发展的对象，以社区为基础的康复和治疗场所必将成为日后患者后续康复的主要基地，在这种大背景下，如何实现各大综合医院与当地社区卫生中心间的无缝衔接，构建以医院和社区双向沟通的机制等都是政策制订者与管理者需要重点关注和筹划的内容。

6.3 建立标准的出院准备服务流程及网络信息评估平台

当前国内各医院关于出院准备服务的标准流程尚未形成，相关评价指标的选择，一般也是根据研究者自身研究内容而定，尚未形成统一的评价指标。患者自入院到出院后返家或转介社区，各个阶段计划的实施都直接影响到患者出院后的复健质量，所以对出院准备服务过程中的每个阶段都必须进行严格的质量监督和缜密的调控。如何探索更完善的出院准备服务模式与流程，为患者提供完整、持续且优质的出院准备计划亟待解决。除此之外，各医院应当建立患者延续照护医疗资源信息网，建立共同的信息平台，通过平台资源共享。各医疗机构可提前获得患者的个案信息，有助于各转诊机制的进一步完善，出院计划工作更好的展开，同时提高服务质量和效率。同时，有关卫生部门应整合社区资源，使患者及其家属也能很容易得到相关的医疗信息和社区可利用资源信息。