汪其苑，杨浩，迟飞，张同同，厉孟，钱耀文(通信作者*)

（1.甘肃中医药大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省人民医院骨科，甘肃 兰州 730000）

0 引言

随着我国人民生活发展水平的不断改善，人口老龄化问题以及国民生活方式的改变，糖尿病的患病率呈现出逐渐增长的流行趋势。糖尿病足（diabetic foot，DF）作为糖尿病患者一种晚期且极为严重的并发症，其患病率也随之不断增加。据相关报道，我国50 岁以上的糖尿病患者，糖尿病足的发病率已高达8.1%[1]。DF 是糖尿病患者截肢及致残的主要因素，其发病机制复杂，主要可分为以下两个方面：（1）周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）导致的下肢远端神经异常引起足部皮肤感觉障碍、疼痛及足部畸变，以至于足部的保护功能丧失、骨突出部溃疡形成及皮肤干燥皲裂易于感染；（2）周围血管性疾病，患者自身长期高血糖状态引发周围血管病变，引起局部缺血缺氧，导致足部水肿、发黑及坏死。据估计，世界上每 20 秒就有一例糖尿病患者因DF 截肢[2-3]。此外国内外研究表明：在欧美等发达国家，DF 占用糖尿病医疗卫生资源的比率是：12%～15%，然而对于我国等发展中国家，这项支出则已然高达 40%[4]。DF 的截肢率、致残率高，且患者花费巨大，严重影响着患者及家庭的生活质量。因此，DF 患者经济有效的保肢疗法一直以来是临床医生治疗的难点，本文就DF 的保肢治疗策略做一综述。

1 基础治疗

1.1 早期预防

DF 是糖尿病患者的远期并发症，因此早期采取科学有效的干预措施是预防DF 发生的基础治疗。首先，糖尿病患者的健康教育是十分重要的措施，自现代医学模式以来，健康教育在治疗过程中的所起的作用举足轻重。系统全面的糖尿病足相关知识宣教可以降低高危患者糖尿病足溃疡的发生率、降低糖尿病足溃疡的复发率及提高无足溃疡事件的生存率[5,6]；同时减少糖尿病足溃疡截肢率[6]、节减糖尿病足患者的就医成本及提高患者的生存质量[7]。其次，每年对低风险糖尿病足患者进行保护性感觉丧失和周围动脉疾病筛查；对高风险的患者进行额外风险因素的相关筛查；对中高危风险的患者应积极指导其正确穿戴可调节的治疗鞋及规律监测足部皮肤温度[1]。此外，应在医务人员的指导下长期坚持合理治疗，及时调整治疗方案；终身戒烟及适度规律的运动；注意避免足部高度机械压力、物理损伤及感染。干预措施可以促进糖尿病患者认识到自身疾病的特征，提高就医的积极性和依存性，以减少后期并发症的发生。

1.2 内科相关治疗

1.2.1 综合代谢控制：控制血糖、血压、调节血脂

血糖控制水平应控制在6.5-9.0mmol/L 最为合适，倘若糖尿病患者长期血糖趋于较高水平，这将会导致外周动脉粥样硬化及血管腔变窄, 进而将造成血栓形成, 下肢（尤其足部）缺血、缺氧, 引发代谢障碍, 甚至严重者可致局部溃疡坏死。按照标准严格控制血糖有助于减少糖尿病患者微血管相关病变的发生[8]。因此，对于那些尚未进展为糖尿病足的患者，应严格控制血糖水平，以期减少慢性血管并发症的发生风险[1]。

高血压可通过加重周围动脉病变而增加糖尿病足溃疡的发生风险，同时高血压也是周围动脉病变出现间歇性跛行的危险因素[1]。中国2 型糖尿病防治指南(2017 年版)推荐[9]：对于一般患者控制在130/80mmHg 以下即可；血压120/80mmHg 以上者应开始生活方式干预以预防高血压；血压≥140/90mmHg 以上者应考虑开始药物降压治疗；血压≥160/100mmHg 或高于目标值20/10mmHg，应立即开始药物干预治疗，可考虑采取联合治疗方案。有效控制血压能够明显降低大血管病变的发生,同时能够辅助性治疗足部溃疡[10]。

脂代谢异常是已知动脉粥样硬化的易患因素，且在糖尿病患者中的患病率明显增高，对于合并下肢动脉疾病的DF患者建议积极服用他汀类药物调脂治疗。有学者表明：口服辛伐他汀40mg/d，10 周后辛伐他汀治疗组的愈合率（90%）明显高于对照组（34%）；尤其在溃疡直径≤5cm 的患者中疗效更好，溃疡愈合时间明显缩短，生活质量评分明显改善[11]

1.2.2 针对糖尿病周围神经病变的治疗

糖尿病周围神经病变是导致DF 发生的重要危险因素，其运动神经、感觉神经及自主神经病变，都是引发DF 发生的危险因素。综合代谢控制是治疗DPN 的基础，DPN 的发病机制复杂，其治疗应针对发病机制的不同方面进行如：抗氧化（α-硫辛酸）、改善微循环缺血（前列腺素及前列腺素类似物制剂）、改善代谢紊乱（醛糖还原酶抑制剂）及神经修复剂等。

1.2.3 抗感染治疗

68%的DF 患者同时合并感染,而高达90%糖尿病患者最终因感染而不得不截肢[12]。因此，抗生素治疗是改善预后的关键，应根据可能的病原体和易感性选择抗菌药物；对于严重感染初期可采用静脉滴注，病情稳定后改为口服；对轻度和大多数中度感染使用口服药物治疗。抗生素使用时间：软组织感染1～2 周，骨感染≤6 周，抗生素的局部使用目前循证医学证据尚不支持[13]。

2 进阶治疗

2.1 创面清创治疗

DF 患者一旦出现创面，及时有效的清创对于创面愈合至关重要，清创不但可以去除坏死组织，减少毒素的吸收, 而且可以切开脓腔, 促进脓液的排出[10]，清创时应全部去除创面坏死组织，对于张力大的皮肤组织及时行切开引流，当然外科医师选择清创的时机极为关键，术前应评估所有严重的和许多中度感染，尤其是坏疽、脓肿、骨筋膜室综合征；多数前足骨髓炎患者可以采用保守治疗，但手术切除（最好是保守治疗）可能是最好的治疗方法；在切除感染骨组织时，获取骨组织“边缘”样本可能有助于确保残余骨未感染[13]。清创方式多样，目前应用超声清创在治疗DF 创面时,可促进糖尿病足溃疡创面愈合,保证治疗效果,提高保肢率[14-16]。

2.2 创面持续封闭负压引流技术 (vacuum sealing drainage, VSD)

VSD 技术自德国外科医生Fleischmann 发明以来广泛用于封闭创面及软组织缺损的早期处理，目前已广泛应用于DF的治疗。关小宏等[17]研究表明运用VSD 技术治疗DF 患者疗效显著, 使伤口创面血运增加，毛细血管血流量增加，进而增加局部氧分压，刺激创面肉芽组织生长，为组织修复提供良好的条件，从而促进伤口愈合，降低截肢率和伤口感染率。

2.3 体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy,ESWT）

ESWT 是一种机械能量波，曾普遍用于泌尿系统结石的碎石及骨关节相关的治疗。近几年，有研究表明：ESWT 能够将其释放的机械能量信号转化为生物学信号, 促进组织、细胞的再生与修复[18]。2017 年美国食品药品监督管理局（FDA）已批准Sanuwave 公司的体外冲击波治疗设备Dermapace 系统用于糖尿病足溃疡创面的治疗[19]。目前国内的一部分学者，在运用ESWT 治疗DF 创面上取得了较好的临床疗效[20-23]。

2.4 胫骨横向骨搬移术

Ilizarov 教授创立了肢体再生功能重建的理论即：张力-应力法则，Ilizarov 技术已经证实在皮质截骨和逐步牵引延伸的过程中，骨和肢体的血管均发生明显的再生[24, 25]。胫骨横向骨搬移技术是以Ilizarov 技术为基础，通过在胫骨上安置外固定架进行调节，通过持续、稳定的缓慢牵伸,刺激或激活骨骼及附着肌肉、血管、神经和筋膜等组织的再生。花奇凯等[26]采用胫骨横向搬移技术治疗40 例Wagner 分级2 级-4级DF 患者，术后患足溃疡均愈合、保肢率100%，术后CTA显示侧支循环开放，足背动脉增粗清晰，血流循环加快。目前，随着胫骨横向骨搬移技术的广泛运用，胫骨横向骨搬移技术在治疗DF 上能够明显改善肢体血运, 促进溃疡的愈合，减少患肢的疼痛，提高保肢率，改善患者的生活质量。

2.5 自体富血小板血浆(Platelet-rich plasma,PRP)疗法

PRP 是自体全血经离心后自体血小板的浓集产物，一般其血小板浓度是正常血小板浓度的4～8 倍[27]。因PRP 中含有高浓度的血小板，而血小板中又含有大量的生长因子，如：血小板源性生长因子，转化生长因子β、成纤维细胞生长因子、血管内皮生长因子等[28]。李明和陈健等人[29, 30]运用PRP 治疗慢性创面（其中包含有DF 的患者）取得了满意的临床疗效。秦新愿等[31]将90 例Wagner 分级2 级-4 级的糖尿病足溃疡患者随机分为PRP 注射+水凝胶敷料覆盖组（30人）、PRP 凝胶+水凝胶敷料覆盖组（30 人）和单纯水凝胶敷料覆盖组（30 人），结果显示：PRP 能有效促进糖尿病足溃疡创面修复，且PRP 局部注射疗效优于 PRP 凝胶覆盖。

2.6 血管重建及腔内介入疗法

糖尿病患者下肢动脉病变(lower extremity arterial disease LEAD) 是糖尿病足的发病机制之一,LEDA 常导致下肢缺血, 且缺血是阻止DF 病变创面愈合的最重要因素[32]。外科血运重建手术作为缺血性糖尿病足治疗中最重要和最关键的措施，可以显著降低截肢的发生率，提高患者的生存质量[33]。传统旁路重建手术主要有：股动脉-膝上或膝下腘动脉旁路移植及下肢远端小动脉旁路移植2 种，术式开放，且手术难度较大，老年患者及全身多种并发症者很难耐受手术。目前临床常用微创腔内介入技术如：长球囊血管扩张成形术(percutaneous transluminal angioplasty PTA)及球囊扩张后支架置入术等，术式微创，术后恢复时间短，下肢血运恢复良好，国外学者研究表明[34]：行PTA 介入术治疗糖尿病足993 例,术后5 年内血管通畅率高达88%。国内邓志锋等[35]运用联合长球囊PTA 及支架置入介入术治疗DF 50 条患肢（共128条靶血管），靶血管治疗成功率高达85%。

2.7 干细胞移植

干细胞：常为造血干细胞(hemopoietic stem cell)的简称,能自身复制,并能分化成为各种血细胞,称为多能造血干细胞。研究证明：自体干细胞和异体干细胞能够分化为肌成纤维细胞、角质形成细胞和内皮细胞等皮肤细胞促进伤口愈合[36]。目前常用的自体干细胞的来源有骨髓、外周血和改良的骨髓3 种方法。全身及局部使用时修复创面的效率较低，且大量长期使用导致其恶变的可能。此外，一些研究发现干细胞移植治疗不仅通过直接分化作用促进创面愈合，更多的是通过旁分泌机制发挥其功能，基于外泌体的治疗可避免干细胞治疗的部分缺陷：体积过大不易通过毛细血管循环；低剂量，低效力；携带突变或损坏的DNA；免疫活性及免疫反应损害；分化不良[37]。

综上所述，目前临床上对于DF 患者保肢的治疗趋于多样性，但其各有优缺点，譬如：单纯的清创可能会扩大创面，延长伤口的愈合时间，其次高龄患者全身状况较差，可能不能耐受清创手术；VSD 技术仅仅对于初发创面的愈合有较好的效果，对于再次复发的患者很难取得较满意的效果[38]；PRP 的制备方式尚且缺乏统一的标准，对于离心的要求也无相应标准，PRP 运用的浓度及计量也无循证依据等等。因此，单一性治疗，可能不会取得良好的预期效果，应积极采用综合的治疗手段，在内科治疗的基础上，通过影像检查等辅助检查，及时的判断病情，合理的采取各项治疗手段。但就目前来看，虽然胫骨横向骨搬移作为一种新技术，还有诸如其治疗机理尚未完全明确、技术未完全成熟及尚无统一的临床标准等等问题需要进一步深入的研究，但随着胫骨横向骨搬移技术的发展与运用，胫骨横向骨搬移术在治疗DF 获得显著疗效，患者的保肢率高，生活质量提升，为临床上DF 患者的保肢治疗提供了一个广阔的前景。