彭金海，杨阳，鲁宁

(昆明医科大学第二附属医院骨科，云南 昆明 650101)

0 引言

发育性髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是一种骨科常见的疾病，病变可累及髋臼、股骨、关节囊等结构，以累及髋臼最为常见。DDH的病因现暂不明确，认为可能与基因遗传[1]、环境因素、机械因素(包括产妇胎儿难产、多胎妊娠、巨大胎儿，臀位产)[2]有关，约20%的患者有家族史。有学者的流行病学研究表明，DDH可能是一种常染色体显性、多基因遗传的疾病，同卵双胞胎患病率是异卵双胞胎的4倍[3]。Geiser等[4]研究报道，DDH患者一级亲属患病的概率增加12倍。

DDH是一个渐进性的疾病，随着年龄增长，髋关节发展为半脱位甚至完全脱位，导致髋臼软骨磨损变性和髋关节骨性关节炎(osteoarthritis of the hip，OAH)，DDH已经成为髋关节继发性骨关节炎的常见病因之一[5]。成人髋关节发育不良(adults development dysplasia of the hip，ADDH)是指在成年后行影像学检查时偶然发现或出现症状才发现的DDH患者，ADDH一般好发于20-40岁，女性多见，因为缺乏早期的诊断和干预，此类患者一般均伴有不同程度的骨性关节炎。Ohfuji等[6]对336位新诊断成人女性DDH患者研究发现，其中45%的患者在诊断时已处于终末期骨性关节炎。

现在对于成人DDH患者的手术治疗主要包括髋关节置换术和髋臼周围截骨术，髋关节置换术是治疗终末期骨性关节炎DDH患者的有效方法，然而髋关节置换所带来的感染、血栓[7]等并发症，同时增加了输血的机会，给患者和社会带来沉重的负担。髋关节假体自身的使用寿命限制，再加上年轻患者术后有着更高活动需求，这使得年轻患者行髋关节置换术有更高的松动和翻修率。年轻患者行关节置换术的不良结果已被相关文献广泛报道[8-11]。因此年轻DDH患者的最佳治疗方法是髋臼周围截骨术，髋臼周围截骨术相比髋关节置换术具有如下优点；(1)保留了髋关节的解剖结构，不影响将来再行髋部其他手术；(2)髋臼周围截骨术术后对患者活动限制更少；(3)早期DDH患者行髋臼周围截骨术性价比更高。

1 髋臼周围截骨术的发展史

1.1 Chiari截骨

1955年Chiari[12]提出了骨盆内移截骨术(Chiari截骨)，Vukasinovic等对行Chiari截骨的86个病人(99髋)进行了平均7.2年的随访，术后Sharp角较术前下降了8.62°，CE角增加了28.76°，HHS评分增加了11.93分[13]。此外相关研究表明行Chiari截骨术后再行THA对关节假体的使用寿命和普通人行THA几乎相近，Chiari对301例既往行Chiari截骨史的THA随访表明[14]，8年、10年、20年、25年的生存率分别为95%、93%、76%、68%。该术式在髋臼上部截骨，然后向内拖动下半部分截骨块，增加了股骨头的覆盖，同时缩短了关节相对身体的重心，减小关节负重。Chiari截骨手术方式简单，截骨在直视下进行，安全性高。但Chiari截骨不能恢复正常髋关节的对位，髋臼的外部分没有软骨覆盖，这容易导致骨性关节炎的发生和进展，并且骨盆内移后缩小了产道，这会影响育龄期妇女自然分娩。因此Chiari截骨是一种挽救性手术，用于其他髋臼周围截骨术失败后。

1.2 Salter截骨

1961年Salter[15]提出了Salter截骨术，主要用于髋臼Y形软骨和耻骨联合尚未闭合的儿童，在髋臼上部截骨，以耻骨联合为铰链，旋转髋臼，恢复正常头臼关系，使髋关节复位、稳定。Zamani等对76例患者(90髋)随访发现，94.5%获得了优良的结果，平均髋臼指数从术前的47.85°下降到了17.16°[16]。Salter截骨术的黄金年龄是2-10岁，大龄儿童及成人髋臼Y形软骨及耻骨联合已闭合，髋臼重塑能力有限，手术效果较差。有学者对45个行Salter截骨的成年人(平均年龄27.6岁)的随访发现，术后患者在Harris评分、影像学角度测量较术前均有明显改善，但均低于其他髋臼周围截骨术的随访结果[17]。这也再次说明Salter截骨术对成人及大龄DDH患者的手术效果有限。

1.3 Steel三联截骨

1973年Steel[18]报道了骨盆三联截骨术(TPO)治疗大龄儿童DDH，并对52个病例进行了随访，其中40例获得了满意的结果。该术式同时进行髂骨、坐骨和耻骨的截骨，使得髋臼截骨块完全游离，能够更大程度地旋转，调整的角度更大。然而，由于髋关节周围肌肉和韧带的限制，髋臼旋转受限，耻骨和坐骨截骨远离髋关节，此外截骨还破坏了骨盆后柱的完整性，这容易造成骨盆不稳定及骨不愈合。

1.4 Tonnis截骨

基于TPO术的不足，Tonnis[19]1981年提出了改良的TPO术(Tonnis截骨术)，该术式截骨靠近髋臼基底部，相比TPO髋臼可以获得更大的旋转，髂骨、坐骨和耻骨三个部位截骨都在可视下完成，安全性高。Roberto等对54个病人(58髋)随访，82.7%获得了优或良的结果，髋关节评分、影像学参数较术前明显提高，其中有四名患者出现了无症状的坐骨截骨不愈合[20]。但Tonnis截骨术需要由两个体位、两个切口完成，增加了手术时间，感染、出血等并发症也随之增加。而且Tonnis截骨术同样破坏了髋臼后柱的完整性，患者术后骨盆稳定性差以及骨不愈合的风险较高。

1.5 髋臼旋转截骨

1984年Ninomiya[21]报道了髋臼旋转截骨术(ROA)，并对41个病人(45髋)行ROA的患者进行3-8年的随访，CE角从术前的-11.9°上升到了30°，其中35个患者术后疼痛完全缓解。Yasunaga等对年轻患者行ROA术后18年的长期随访，Kaplan-Meier分析预测10年保髋率88.4%，20年保髋率79.9%[22]。ROA不破坏关节囊及骨盆完整性，截骨后髋臼完全游离，可获得较大的调整幅度。然而ROA术术中对臀肌剥离较多，且截骨后的髋臼缺乏血供，易并发髋臼截骨块的缺血坏死。而且髋臼在旋转后上外侧空隙较大，需要植骨来填充，延长了手术时间，增加了出血和骨不愈合的概率。

1.6 Bernese髋臼周围截骨

瑞士伯尔尼医院的Ganz医生[23]1988年报道采用SP入路对DDH患者髋臼前、上、后方同时施行截骨，命名为Bernese髋臼周围截骨术，通过调整髋臼骨块的位置，増加股骨头的覆盖面积及包容性，降低单位面积关节软骨的局部应力，使其分布更为均匀。Ziran等[24]对320例患者术后10年和20年的随访发现，术后10年的保髋率为86%，术后20年的保髋率为60%，并且保髋率与患者手术时的年龄及骨性关节炎程度有关，患者越年轻、Tonnis关节炎分级越低，保髋率越高。但Bernese髋臼周围截骨术是通过一系列直线的截骨线进行的，因此截骨面并非球形，这使得在术中为了达到更好的覆盖，需要更多的髋关节重建角度，这可能导致髋臼撞击综合症的发生[25]，非球形的截骨面在移动过程中产生更大的空隙，这可能需要额外的植骨同时还会增加骨不愈合的风险。

1.7 弧形髋臼周围截骨

基于Bernese髋臼周围截骨术的不足，2005年Naito[26]报道了改良的Bernese髋臼周围截骨术，并命名为弧形髋臼周围截骨术(curved periacetabular osteotomy，CPO)，CPO是建立在Bernese髋臼周围截骨和髋臼旋转截骨的基础上的，其暴露方法和坐骨截骨类似于Bernese髋臼周围截骨术，而髂骨和耻骨截骨类似于髋臼旋转截骨。通过其设计的特殊骨刀，使髂骨的截骨线变为弧形，减少了髋关节前方移位及矫形后前侧过度覆盖的几率，同时降低了植骨的需要，增加了截骨的愈合率。在对118个DDH患者行CPO术后4年的随访发现，患者在神经损伤、异位骨化、骨不愈合等并发症远低于其他髋臼周围截骨术[26]。

上述髋臼周围截骨术中，salter截骨对成人DDH治疗效果有限，steel、tonnis、RAO截骨现已很少应用于临床，而chiari截骨主要作为一种挽救性术式。Bernese截骨术是目前使用和报道最多的一种髋臼周围截骨术，但其非球形的截骨面增加了植骨的需求和骨不愈合的几率，弧形髋臼截骨术弥补了Bernese截骨术的不足，现逐渐被越来越多的骨科医生所认知，可作为成人DDH治疗的合理选择。

2 弧形髋臼周围截骨术的临床应用

2.1 手术技术及术后康复

患者取仰卧位，切口起于髂前上棘后方5cm至髂前上棘，沿着阔筋膜张肌和缝匠肌间隙向远侧延伸7cm。在髂前上棘截骨前剥离并暴露股外侧皮神经，同缝匠肌一起拉向内侧，从髂棘外侧剥离阔筋膜张肌的起点并拉向外侧。对髂前上嵴进行梭形截骨，注意保护腹股沟韧带和缝匠肌，髂前上嵴截骨块长约4cm，宽约1.5cm，然后把截下来的髂前上嵴向内侧拉开。剥离股直肌，沿股直肌和阔筋膜张肌间隙进入骨盆内，然后分离骨盆内侧壁的髂肌暴露出耻骨支，一把钝头的Chiari拉钩放置于四边体的后缘坐骨大切迹处作为标记，一把3cm宽的拉钩放于Chiari牵引器前方，拉开髂肌。使用磨钻磨出一起于髂前下棘附近，止于四边体末端的C形截骨线。为了避免截骨进入关节腔和保持髋臼后柱的完整性，应注意：(1) C形截骨线的最后端与坐骨大切迹距离不超过1.5cm；(2) C形截骨线终端位于髂耻粗隆的内侧水平。在髋关节屈曲和稍内收时在关节囊和腰大肌之间放入一把骨撬，当骨撬接触到坐骨时，顺着骨撬插入骨刀，使用透视确认骨刀指向髋臼下凹，行坐骨支截骨，注意保持后柱的完整性。耻骨截骨紧贴髂耻粗隆，和水平面呈30度倾斜，因为闭孔动脉和神经从耻骨下的闭膜管中穿出，术中应注意保护血管神经。用一把弧形的骨刀从之前标记的C形截骨线做四面体的截骨，使得最终的截骨面呈一半球形。向外、下、前方拖动截骨块，C臂透视股骨头覆盖满意后使用克氏针临时固定截骨块。做髋关节各种活动看是否会发生髋臼和股骨头的撞击，尤其注意屈曲内旋时有没有前方撞击。如有撞击发生，应进行修整或重新调整截骨块。再次透视确认影像学结果满意和无撞击后，使用2-3根螺钉固定髋臼截骨块，最后把髂前上棘固定回原位置。

患者术后3天可以在双拐下部分负重(10kg)和下地行走，然后逐步增加负重，每两周增加10kg，至术后8周时可完全负重，术后3个月可恢复到术前的活动水平。

2.2 临床结果

目前国内尚未有关弧形髋臼周围截骨术的研究和报道，Naito等对128例行CPO治疗DDH患者报道，Harris评分从术前的72分上升到93分，LCEA从4°上升到35°，ACEA从4°上升到32°，在95个Tonnis1期和2期的患者中，术后骨性关节炎未再进展，在33个Tonnis3期和4期的患者中，最终只有3位患者最终选择了髋关节置换术[26]。Naito等2015年再次对27个患者(33髋)进行随访，Harris评分从术前的80.1上升至术后95.4分[27]。Teratani和Naito等对年轻和年长DDH患者行CPO术对比研究[28]，年轻组平均年龄54.6岁，平均随访4.6年，年长组平均年龄32.3岁，平均随访4.4年，两组患者均为早期骨性关节炎患者(Tonnis1期和2期)，两组在手术时间、术后引流等方面没有统计学差别，在LCEA、ACEA、髋臼倾斜角、髋臼指数等影像学参数也没有差异，两组之间在Harris评分和术后并发症同样无统计学差别。使用Kaplan-Meier生存率(一种基于影像学结果的分析)分析发现，年长组的5年生存率为94.3%，年轻组的为96.2%，两者间无统计学差异。因此对于继发早期骨性关节炎的年长DDH患者，CPO术仍然能显著改善髋关节症状和功能延缓关节炎继续进展。那么DDH的严重程度是否会对手术效果产生影响呢，Karashima等对比了中度DDH患者(MD组，CE角＞0°，Severin Groups III and IV-a)和重度DDH患者(SD组，CE角＜0°，Severin Group IV-b)术后HHS评分及影像学参数发现，两者术前术后HHS评分无统计学差异。MD组平均CE角从术前8.9°上升到术后32.6°，SD组从-6.6°上升到28.4°，虽然MD组术后平均CE角大于SD组，但两者无统计学差异，而且SD组的上升值(35°)大于MD组的上升值(23.7°)[29]。因此DDH的严重程度和年龄均不会影响CPO手术效果，一旦确诊DDH，只要不是并发严重的骨性关节炎，行弧形髋臼周围截骨术都可以获得良好的手术效果。在并发症发面，CPO的并发症有股外侧皮神经损伤，术中截骨髋臼后柱骨折，截骨区不愈合，其中Matsunaga报道的耻骨支延迟愈合发生率为16.8%，与抽烟和耻骨截骨部位空隙大于5.1mm相关[30]。此外Masahiro还报道了一例因瘢痕粘连导致术后发生坐骨神经麻痹症状的病例[31]。

2.3 CPO适应症

通过Naito等对CPO的随访报道及笔者自己的经验，笔者总结出CPO的适应症如下：(1)髋部症状持续超过5个月的DDH患者(骨盆正位片上CE角＜20°)；(2) Tonnis关节炎分期1期和2期的患者；(3) Y形软骨已闭合的患者；(4)年龄小于55岁。

3 弧形髋臼周围截骨术的未来展望

迄今为止，Naito已有超过700例的CPO病例，随着学习经验的不断积累和技术的改进，CPO现已是一种成熟的手术技术。然而，CPO手术操作难度大，学习曲线长。耻骨和坐骨的截骨部位和闭孔动静脉和神经毗邻，而且坐骨的截骨是在非直视下进行，血管神经损伤风险较大，髂骨C形截骨线如不能准确定位，容易造成髋臼后柱骨折和截骨进入关节腔内。为了解决这一序列问题，Hayashi等[32]报道了CPO术中使用导航系统来辅助截骨，增加了截骨的准确性和安全性。然而这一导航系统不能追踪术中髋臼截骨块的调整情况，判断手术效果。DDH患者髋臼形态存在不同程度的畸形，目前髋臼截骨块的调整只是根据手术医生的经验和术中C臂透视的结果，容易出现矫往过度，出现髋臼后倾，导致髋关节前方撞击，术后髋关节活动度降低[33]。现三维有限元技术现广泛运用于生物力学的研究，已有大量学者应用三维有限元技术对DDH患者进行髋关节生物力学分析及髋臼周围截骨术术前规划[34-35]，对于弧形髋臼周围截骨术，目前国内外均尚未有学者进行过相关的研究及报道。笔者目前正在研究三维有限元技术在CPO术中的应用，在不久的将来，应用三维有限元技术对DDH患者做好术前规划，制定出最合理的个性化手术方案，术中导航系统辅助截骨，保证截骨的准确性和安全性，这样可以获得更加满意的治疗效果。

综上所述，在治疗成人DDH患者的髋臼周围截骨术多种多样，Bernese髋臼周围截骨术(PAO)是目前临床上使用和报道最多的一种术式，在大量长期随访中获得了满意的结果。弧形髋臼周围截骨术(CPO)作为一种改良的Bernese髋臼周围截骨术，在保留了PAO优点的同时，降低了并发症的发生率，可作为成人早期DDH患者的一种合理选择。在未来术前应用三维有限元技术做好术前规划，术中辅助计算机导航截骨，将会实现更加完美的CPO，获得更好的临床结果。