李汉华，黄志锋，熊 兵，郑少逸，刘族安，卞徽宁，孙传伟，马亮华，罗红敏，赖 文

0 引 言

坐骨结节压疮多发于截瘫、下肢活动不便或鞍区感觉异常等患者，并伴有长期坐卧病史。患者处于坐姿时，坐骨结节是盆骨以上体重支撑的着力点，此处无肌肉覆盖，仅有一层薄弱的皮肤软组织，截瘫或下肢活动不便的患者，因长期处于坐姿状态，坐骨部位组织长期受压，导致局部组织缺血缺氧、血栓形成，是引起坐骨结节压疮的直接原因。

据国外的流行病学调查显示，坐骨结节压疮发病率占体表皮肤溃疡的28%[1]，专科医院的发病率为0.4%～38%，长期护理机构的发病率2%～24%，家庭护理的发病率为0%～17%[2-4]。当出现3-4期压疮时，外科手术成为坐骨结节压疮的最佳治疗手段。传统的清创方式强调切除坐骨结节滑囊，但术后仍有较高的复发率[5]。国外研究显示，坐骨结节压疮复发率高达33%，且14%的创面迁延不愈[6]。其原因可能为清创的层次差异，直接影响坐骨结节压疮的愈合和复发。为减少干扰因素，本研究收集固定一种修复术式的病例，按有无进行坐骨扩创术进行分组，收集可能影响治疗或复发的病例特征，综合评估坐骨扩大清创术是否影响坐骨结节压疮术后的创面复发风险。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2013年7月至2020年3月广东省人民医院烧伤与创面修复外科诊断为坐骨结节压疮的39例患者临床资料。纳入标准：①患者确诊为Ⅲ-Ⅳ期坐骨结节压疮；②有坐骨结节长期受压病史；③修复方式均采用创沿直接拉拢闭合术。排除标准：次要诊断中有肛周脓肿或肛瘘相关性创面的患者。

1.2手术方法根据术前评估对患者进行腰麻或局麻，常规行骶尾部、会阴部消毒铺巾；用美兰标记窦道壁，将着色的创面组织充分切除。分为2组，坐骨扩创组(n=29): 彻底清创后，咬骨钳平整去除厚约3～5 mm坐骨，暴露新鲜骨松质层面，并磨平骨剌；对照组(n=10):彻底清创后暴露坐骨结节皮质，未进行坐骨扩创术。彻底止血后，予双氧水、碘伏、等渗盐水贯序冲洗，根据创面宽度及创面周围组织疏松程度，评估创面可直接拉拢闭合；利用创周松动的筋膜组织或肌肉组织覆盖填充坐骨创面，并常规在筋膜下留置引流管，创沿直接拉拢闭合。创面周围炎症轻者，彻底清创后直接一期闭合；创周炎症反应较重者，常规予负压辅助治疗一周后，二期手术行创面封闭。

1.3观察指标分别收集患者的病例特征，包括术中有无进行坐骨扩清创术、年龄、有无糖尿病、创面长度、宽度，入院时白蛋白、血红蛋白、BMI、有无负压辅助治疗、修复术的平均时间(min)及出血量(mL)、创面培养结果等。术后第1个月通过门诊或电话开始常规随访，创面复发或患者死亡即随访结束，平均随访时间为24个月。记录患者有无伤口感染或复发等异常病情，以及生存状态，包括无复发生存期(RFS)。

2 结 果

2.1 创面基线资料比较39例患者共有41处创面，坐骨扩创组创面31处，对照组创面10处。压疮均为窦道型创面。2组患者的入院时白细胞、血红蛋白等差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2临床特征资料比较坐骨扩创组术后复发率较对照组明显降低(P<0.001)，而年龄分布、性别、有无糖尿病等差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表 1 坐骨结节压疮患者的基础资料

表 2 坐骨结节压疮患者的临床特征[n(%)]

2.3病原微生物特征比较坐骨扩创组和对照组培养结果差异无统计学意义(P=1.000)，见表3。

2.4坐骨扩大清创组与对照组的生存分析及Cox回归分析Kaplan-meier分析发现，坐骨扩创组无复发生存期较对照组明显升高(P<0.001)，见图1。运用Cox模型进行多因素分析发现，坐骨扩创术是患者伤口复发的保护因素(P=0.002， HR=0.010, 95%Cl:0.001～0.177)。见表4。

表 3 坐骨结节压疮患者创面培养情况(n)

图 1 坐骨结节压疮患者的生存曲线图

表 4 Cox回归分析坐骨结节压疮患者的复发风险

3 讨 论

坐骨压疮常见于长期坐轮椅的患者，其修复方式多样化，但高复发率一直是临床上难以突破的壁垒。有研究表明低蛋白血症是导致坐骨压疮发生或复发的重要因素[7]。本研究结果显示，坐骨扩创组和对照组入院前的血清白蛋白水平无明显差异，然而清创术中，是否行坐骨扩大清创术，在术后随访中呈现出不同的复发率。行坐骨扩创术，更有利于降低窦道型坐骨压疮的复发率。

假性滑囊形成是术后创面感染复发的常见因素。当患者的坐骨滑囊暴露于创面时，彻底将滑囊切除是手术清创的重点要略。但在彻底清创并暴露坐骨时，不排除有滑液囊组织残留，且完整的坐骨面与覆盖软组织建立血运的速度相对缓慢。当术后过早进行髋部活动时，容易产生假性滑囊，并发伤口感染、创面复发。我们的观察结果也印证了这一点，未进行坐骨扩创的患者往往复发率较高。

坐骨结节扩大清创术可以避免滑液囊组织残留，有利于坐骨创面与软组织的粘连愈合。有学者认为，较突出的坐骨结节容易出现压疮，清创时切除3～4 mm坐骨骨质，比生理性对侧坐骨略低，可更有效预防压疮的复发[8]，本研究结果与该研究结果相一致。这种坐骨的处理方式，除减少患侧坐骨受压外，我们认为较平整、宽大的坐骨面，可均匀分散坐骨压力，减少局部压强；新鲜的骨创面，有利血运建立，预防假性滑囊的产生。

敏感有效的抗菌素使用，也是预防创面感染复发的重要因素。本研究结果显示，坐骨压疮创面主要有大肠埃希菌、粪球菌等肠道菌群定植，原因可能与其特殊的解剖位置相关，导致创面污染。然而，我们的结果中也显示，坐骨创面也不乏超广谱耐药菌种感染，因此要高度关注创面培养及药敏结果。有研究表明宏基因检测(mNGS)可快速、准确鉴别病原体，且病原体检出率远高于常规培养(67.7%vs32.3%)[9]。结合培养结果，可更精确地鉴别出病原菌。创面无法一期修复时，负压治疗可有效减轻组织水肿，降低细菌的定植率，增加局部血运，为创面提供良好的修复条件[10]。

彻底清创虽为修复坐骨结节压疮的基础，但如何选取覆盖组织也很关键。目前国际上较常用皮瓣覆盖进行创面修复，包括臀大肌皮瓣，臀大肌穿支皮瓣，V-Y推进皮瓣，股薄肌肌皮瓣，内阴动脉穿支皮瓣或游离皮瓣等[11-16]，然而 Arreguil 等[17]发现坐骨压疮的形态与生理性坐骨解剖形状相关，且创周组织松弛，对于宽径小于4 cm的创面，直接拉拢修复也是个理想选择。无论选取哪种修复方式，术后创面护理极为关键。悬浮床的使用可均匀分散创面压力，减轻病人因体位不适、频繁翻身等痛苦，降低护理难度，提高创面愈合机率[18]。

本研究结果显示，2组的修复手术时间及术中出血量均无统计学差异，因此，坐骨扩大清创术不会显著增加手术时间以及总出血量，且能明显降低术后伤口复发的风险。坐骨扩大清创术虽优点突出，但也存一定的局限性：①坐骨扩创术将增加术后伤口出血的风险，影响伤口愈合。然而，本研究队列中行坐骨扩创术的患者均未出现术后出血等并发症。②坐骨扩创术后围手术期内若出现急性感染且引流不畅时，暴发急性骨髓炎的机率较高，增加全身感染的风险。因此，为避免上述的局限，术前需仔细评估创面感染的风险，术中留置引流管，术后保障引流通畅。

清创过程中同时进行坐骨扩大清创术，可明显减少术后坐骨结节假性滑囊的形成及创面复发率。坐骨扩大清创术可作为坐骨清创的一线选择，值得推广。本研究结果不足之处纳入的病例样本量较小，后期有待加大样本量继续深入研究。