孙黎，阮美丹

（新疆维吾尔药业有限责任公司，湖北 武汉 430000）

0 引言

清热卡森颗粒由单味中药菊苣组成，处方来源于维吾尔古典医籍，现已收载于《中华人民共和国卫生部药品标准（维吾尔药分册）》中。清热卡森颗粒利用菊苣的全草入药，临床上用于湿热黄疸、脂肪肝的治疗。菊苣系维吾尔族习用药材，为菊科植物毛菊苣Cichorium glandulosum Boiss. et Huet 或菊苣 Cichoriumintybus L .的干燥地上部分或根，性味微苦、咸，凉，归肝胆、胃经，具有清肝利胆、健胃消食、利尿消肿的功效，用于湿热黄胆、胃痛食少、水肿尿少的治疗[1]。本文主要对清热卡森颗粒治疗湿热黄疸的作用机理进行浅析，为其在临床上的应用提供理论支持。

1 湿热黄疸的病因病机

黄疸病名始见于《黄帝内经》：“溺黄赤，安卧者，黄疸……目黄者，曰黄疸”。黄疸从病邪来看，主要是湿邪致病。在《金匮要略》中写到：“黄家所得, 从湿得之”，隋代巢元方在《诸病源候论·黄疸诸候·九疸候》中记载：“凡诸疸病, 皆由饮食过度, 醉酒伤劳, 脾胃有湿热所致”，可见湿邪是导致黄疸发生的重要病理因素。

湿热黄疸是以湿热病邪为主要致病因素引起的黄疸，临床特征表现为身黄、目黄、溺黄、皮肤颜色鲜明如橘等[2]。传统医学认为人体遭受湿热毒浊之邪侵袭后，病邪进入人体蕴结于中焦，熏蒸于肝胆，遂使胆汁外泄于肌肤而导致黄疸；或饮食不节，损伤脾胃，影响了脾胃的生理功能，脾胃运化功能失常，不能升清降浊，导致湿浊内生，郁而化热，湿热交蒸熏染肌肤而发生黄疸；或者由于结石、积块瘀阻于胆道，使胆液偏离正常胆道故随血泛溢而成黄疸[3]。

唐代孙思邈在《千金翼方·黄疸》中写到：“时行热病，多必内瘀著黄”。现代医学研究发现湿热黄疸多属于肝脏实质细胞弥漫性炎症，肝细胞变性坏死、血窦内细胞增殖等一系类肝脏的病理变化累及胆腑，使胆管内压升高导致胆汁成分通过血胆屏障进入血液，导致胆汁淤积于肝脏之中[2]。该理论与祖国医学中的肝脉瘀阻的实质性病理是一致的，这说明湿热黄疸的发生与血瘀相关。所以对于湿热黄疸的病因病机，还须有一个全面的认识，有湿热并不一定发黄，比如湿热类温病即湿热邪气影响中焦脾胃，却很少发为黄疸，但当病邪影响到血分，出现“瘀热以行”时才发为湿热黄疸。可知，湿热黄疸的发病是由湿热、瘀综合导致。

2 湿热黄疸的治疗

湿热黄疸湿为根本，瘀为重要的致病因素，所以临床上在治疗湿热黄疸时多用清热除湿、利疸退黄、活血化瘀等治法[4]。《金匮要略·黄疸病》篇中写到：“诸病黄家，当利其小便”，《黄帝内经》中又说“治湿不利小便非其治也”，可见利小便、祛湿热是治疗湿热黄疸的重要治则之一。在很多古方中，治疗湿热黄疸会用利水渗湿的药物配伍，例如茯苓、泽泻等；脾具有运化水液和升清的生理功能，根据“治湿勿忘脾”的理论，所以在治疗湿热黄疸时又会添加一些健脾的药物，如薏苡仁、苍术、扁豆等，脾健运则运化水液功能强盛，利于水湿的祛除。

还有一些医者在临床实践时发现，一般在治疗湿热黄疸时首先会使用清热解毒利湿退黄之品，但是仅用这些药物治疗湿热黄疸时其退黄作用较缓，而在使用了活血化瘀之品后其退黄作用迅速[2]。究其原因“脾色必黄，瘀热以行”，即存在于血分的淤积湿热病邪由脾经转输于人体的其他部位，行于体表，遂发为黄疸病，故著名老中医关幼波老先生曾提出“治黄必治血，血行黄易却”的治疗理论[5]，可见活血化瘀在治疗湿热黄疸是必不可少的一部分。

3 清热卡森颗粒（菊苣）治疗湿热黄疸的机理

在菊苣的化学成分分析研究中，从菊苣分离得到多糖类、萜类、黄酮类、酚酸类化合物和多种维生素、金属元素等[6]。菊苣中存在大量的糖类成分，其中多糖类成分中以菊粉居多[7-8]。在一项研究中[9]将从菊苣根中提取的菊粉多糖制成注射液，对家兔进行了注射实验，其结果提示菊粉注射液对家兔有降压、利尿的效果，且其药效随着静脉给药剂量的增加而增加。此外，还发现菊苣含有苦味物质山莴苣素、山莴苣苦素、马栗树皮素和马栗树皮苷等，研究发现这些苦味物质具有抗菌、改善消化、清肝利胆等功效[10]。在对马栗树皮苷的研究中发现，其有镇痛、利尿及促进尿酸排泄的作用[11]，推测菊苣中含有的苦味物质为其药效的活性成分之一，在今后的研究中应重点对其中的苦味物质进行深入研究，有利于了解菊苣药理作用机制。另一研究表明菊苣提取物能够较好的抑制高尿酸血症SD 模型大鼠肾脏糖转运体Glut9 的表达，并且能够加快尿酸的排泄，降低肾小管重吸收的效果[12]。高尿酸血症引发的病证如痛风等，其病因一般为嘌呤或者尿酸的代谢出现障碍，人类的嘌呤最终代谢产物为尿酸，尿酸主要在肝脏、肌肉等生成，经由肾脏、消化器官排出体外。研究表明菊苣通过多途径多靶点效应抑制了尿酸的生成和促进尿酸排泄，显著降低尿酸在体内的含量，这一点与菊苣的利尿消肿、清肝利胆等功效相符[13]。综上研究表明菊苣具有利小便、祛湿的药理作用。

菊苣还具有和活血祛瘀药等同的药理作用。据药理研究表明，活血祛瘀药具有改善血液流动力学、血液流变学、减低血压、抑制血栓形成等作用[14]。现代医学认为血瘀主要表现为微循环障碍和血液流变学改变[15]。血液流变学是研究人和动物体内血液变性与流动性的科学，宏观血液流变学有血液黏度、血浆黏度、血沉，血液及管壁应力分布；微观血液流变学有红细胞聚集性、红细胞变成性，血小板聚集性、血小板黏附性等，又称为细胞流变学[16]。在一项研究中显示，菊苣在降低尿酸、甘油三酯的同时，还明显改善了血液流变学和纤溶系统活性，如降低全血粘度、血浆粘度，提高血浆纤溶酶原激活物（t-PA）活性，降低纤溶酶原激活物抑制剂（PAI）活性，调整t-PA/PAI 比值及降低纤维蛋白原含量等[17]。此外，血液流变学与血糖、血脂息息相关，随着血糖的不断升高，患者的血液黏度及血运阻力可随之增加，糖尿病患者自身存在糖代谢失衡现象，通常可并发脂类代谢异常，导致其血液中总胆固醇水平升高，并直接堆积在患者血管内皮上，进而造成血管壁增厚硬化，加上组织供氧较差，红细胞代偿性产生，使血细胞压积提升，最终增加全血黏度[18]。而菊苣具有降血糖和降血脂[19]的药理作用，这可能与其可以改善血液流变学具有密切关系，通过降低全血粘度、调节脂类代谢进而达到降血糖和血脂的作用。

研究发现菊苣对胃肠道有一定的调节作用，菊苣多糖能促进双歧杆菌生长、增加短链脂肪酸的合成，且限制了乳酸和乙酸的腐败及潜在的致病菌的增值，对肠道微生物起到改善作用[20]。多项研究也表明，服用益生元如菊苣多糖和低聚果糖可用于缓解选择性肠道炎症[21-22]。菊苣具有调理胃肠道的功能，帮助恢复胃肠道生理作用，达到健胃消食的功效。根据中医基础理论，脾气以升为顺，胃气以降则和，二者经脉相互络属，互为表里，若食滞胃脘、胃失和降，则会影响脾的升清和运化的功能，脾不能运化水湿会导致水液在体内聚积，湿热搏结熏蒸会导致湿热黄疸的产生，而菊苣健胃消食、调理脾胃利于湿热黄疸的治疗及康复。

在湿热黄疸的病理过程中，患者血红素升高，严重的会影响肝功能，导致肝功能衰竭。药理研究表明，菊苣具有较强的保肝作用[23]，它可以保护受损的肝细胞，抗肝纤维化、治疗脂肪肝。肝纤维化是由持续不断的肝损伤所致，在菊苣抗肝纤维化的机制研究[24]中发现菊苣能显著抑制血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）的水平，减轻肝细胞脂肪变性及炎性细胞浸润，以及抑制透明质酸（HA）、层粘蛋白（LN）、羟脯氨酸（HyP）水平的升高，且病理观察提示其可以明显地抑制纤维的增生，还能明显降低肝纤维化大鼠肝组织中异常升高的丙二醛（MDA）的含量，通过升高体内抗氧化物超氧化物岐化酶和还原性谷胱甘肽的含量来提高机体的抗氧化系统能力从而保护细胞免受氧化损伤。而HA 是反应慢性肝纤维化和炎性改变最敏感的指标，LN 也有助于早期肝纤维化的诊断，在肝纤维化增生时LN 会急剧升高，而谷胱甘肽能激活多种酶，在肝脏中含量最高且具有多种多样的生理活性，能提高血浆一氧化氮含量而改善肝脏微循环，这些指标的变化说明菊苣具有抑制肝损伤和抗肝纤维化的作用。另一研究表明菊苣提取物可以降低四氯化碳引起的血清ALT 和AST 升高，四氯化碳还会引起膜脂质的过氧化损伤肝细胞，从而损害肝脏结构的完整及功能，而菊苣可能通过提高肝脏细胞的抗氧化能力达到拮抗四氯化碳所引起的肝损伤，从而保护肝脏[25]。菊苣的保肝、抗肝纤维化以及抗炎、抗氧化的药理作用可能为治疗湿热黄疸提供支持。

综上，菊苣不仅具有利尿祛湿、保肝以及调理肠胃的功效，还具有改善血液流变学的作用，这说明清热卡森颗粒可用于临床上湿热黄疸的治疗，具体作用机制还有待后期进一步研究。