赵帝，郭剑，徐建红通信作者)

（浙江大学医学院附属第四医院麻醉科，浙江 义乌 322000）

1 病例资料

1.1 基本信息

患者男性，70 岁，5 个 月前发现“右上肺肿瘤（肺癌考虑）”，近期复查有增大趋势，拟全麻下行“肺癌根治术”。既往高血压病史10 年，最高105/180mmHg，目前口服苯磺酸氨氯地平片 5mg QD 治疗，控制可；5 年前发生脑卒中，神经内科治疗（具体不详），遗留右侧肢体轻微活动障碍（肌力Ⅳ级）；发现冠心病病史1 年，4 个月前冠脉造影提示“左主干20%狭窄伴钙化；左前降支近中段30%狭窄伴钙化；右冠近中段75%狭窄，中远段30%狭窄伴钙化，远段30%狭窄”，行右冠近中段PTCA+雅培EVERLINK 药物支架1 枚植入，TIMI 血流3 级，术后予以阿司匹林片100mg qd 及氯吡格雷75mg qd口服双抗治疗。3 个月前患者自行停止口服氯吡格雷，自诉支架置入后无明显胸闷、胸痛，活动可，入院后予以阿司匹林口服及低分子肝素皮下注射抗凝治疗，心内科会诊提示：目前无明显手术禁忌，患者长期服用抗血小板药物，氯吡格雷未正规用药，存在再发急性冠脉事件、急性脑栓塞及血栓风险。本次入院颈动脉超声检查提示“双侧颈动脉硬化伴多发混合斑形成”，头颅MR 检查提示“左侧基底节区及侧脑室旁软化灶”，肺功能检查提示“肺通气功能及弥散功能正常”，心电图检查无殊，凝血、生化、常规等检验无殊。患者诊断为：右上肺肿瘤（肺癌考虑）、冠心病（PCI 术后）、高血压病、脑梗后遗症，NYHA 分级Ⅱ级，ASA Ⅲ级，MTES 7 分。科内讨论，患者PCI术后抗凝不规范，围术期心脑血管意外风险大，但肺癌手术为限期手术，专科会诊无明显手术禁忌，手术继续。

1.2 手术情况：

患者于2017-11-6 在全麻下行“胸腔镜下右上肺癌切除+纵膈淋巴结清扫+胸腔闭式引流术”，常规麻醉诱导及维持，围术期有创血压波动在30%以内，氧合佳，电解质及内环境可，手术时间3h，手术顺利，术中液体入量：晶体1000mL，胶体500mL，出血200mL，尿量300mL，术后入PACU，复苏顺利，术后返回病房。

1.3 转归

转入病房后6h，患者突发定向力差，命名性失语，右侧肢体肌力减弱，急查颈动脉CTA 示：两侧颈动脉及右侧椎动脉硬化伴斑块形成，管腔轻度变窄；左侧颈内动脉起始段腔内密度略欠均匀，左侧大脑中动脉M1 段远段及其远端分支未见显影，请结合临床，考虑急性脑栓塞。急诊脑血管造影提示：左侧大脑中动脉闭塞，代偿差；予以左侧大脑中动脉予机械取栓1 次成功，见新鲜血栓；左侧大脑中动脉极重度狭窄，予球囊扩张。手术顺利，术后转入ICU 治疗，次日下午，拔除气管导管，患者神志转清，右侧肢体肌力恢复如初。拔管后积极予以阿司匹林及氯吡格雷口服抗凝、阿伐他丁降脂治疗，病情稳定转回专科病房继续神经功能锻炼及康复治疗，第8 日康复出院。

2 讨论

2018 年原发性肺癌诊疗指南指出：手术治疗在非小细胞肺癌诊疗中地位显著，存在手术条件的，建议手术治疗，对患者的转归有利[1]。患者PCI 术后4 个月，抗凝药物使用不规范，欲行非心脏手术，围术期再发急性冠脉事件、急性脑栓塞及血栓风险极高，最佳手术时间应该规律、有效抗凝治疗以后进行。然而，肺癌为限期手术，为围术期的管理带来了挑战。

再者，患者老年，既往存在冠心病、颈动脉粥样硬化/狭窄、脑梗史病史，加之PCI 术后抗凝治疗不规范，围术期脑卒中意外风险高[2-3]。围术期应避免血压剧烈波动（基础值±30%以内），保障大脑的血液供应；避免低氧血症的发生，保障脑氧供需平衡。围术期低血压、缺氧容易诱发大脑血管痉挛，血供不足，诱发脑卒中的发生。

2016 年美国心脏病学会及心脏协会关于冠心病患者双联抗血小板治疗指南指出：双联抗血小板治疗是冠心病药物治疗的基石，对于冠心病患者，早期启用抗血小板治疗均可有效减少血栓事件，改善预后[4]。2017 年欧洲心血管协会发布的最新的冠心病双联抗血小板治疗指南推荐：对于冠脉支架植入术后的患者，不论植入何种类型支架，推荐阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联抗栓治疗维持 1 个月；推荐三联抗栓治疗在12 个月后停用抗血小板药物[5]。拟行择期非心脏手术患者的双抗治疗推荐：低出血风险时，推荐围手术期继续应用阿司匹林，术后尽早开始推荐的抗血小板治疗；对于冠脉支架植入术后的择期手术，如阿司匹林可在围手术期维持，至少在 P2Y12受体拮抗剂服用 1 个月后考虑进行；近期发生过 MI 或其他高缺血风险事件的 DAPT 患者，择期手术应推迟至 6 个月以后；如围手术期必须停用口服抗血小板药物，可以考虑应用静脉抗血小板药物过渡，尤其是手术必须在支架植入术后 1 个月内进行时；不推荐在 DAPT 治疗的第一个月进行择期非心脏手术[5]。该患者围术期的抗凝管理是重中之重，术后未及时进行有效的抗凝治疗及监测，与患者术后急性脑栓塞发生相关，为以后的临床工作提供了经验教训。该患者预后良好，与脑栓塞的及时发现、DSA 的尽早介入、康复治疗的尽早干预密切相关，提示术后的急性颅脑意外事件，应尽早干预。

综上所述，PCI 术后患者行非心脏手术时，应关注患者抗凝相关风险因素。未正规、规律、有效抗凝的患者，围术期发生心血管意外事件及脑栓塞风险极高，术前应予以重视。非心脏手术需经多学科会诊讨论后，方可决定手术与否。抗凝治疗应该贯穿于整个围术期，尤其是术后应当进行及时有效的抗凝治疗。再者，一旦发现意外事件，应尽早干预以改善患者预后。