秦鹏，李秀成

（1.三峡大学医学院，湖北 宜昌 443000；2.三峡大学中医医院[宜昌市中医医院]，湖北 宜昌 443000）

0 引言

膝骨性关节炎（knee osteoarthritis,KOA)是一种以关节软骨退变为主要病理特征，并累及韧带、肌腱、关节囊等关节周围组织的慢性炎症反应。其以膝关节肿胀、疼痛、活动障碍等为主要临床表现[1]。该病为骨伤科常见病，好发于中老年人，有文献报道美国60 岁以上人群膝骨关节炎发生率为 13%，为老年人发病率第二高的疾病[2]。国内有研究显示中国六大主要地区膝骨性关节炎总患病率15.6%[3]。随着我国老年人口比率的上升，其患病率也随之升高，严重影响了中老年的健康及生活质量[4]。因此，如何尽早发现、诊断、治疗及延缓病情的发展是科研及临床工作者刻不容缓的责任。

1 经筋理论的起源及概述

中医无“膝骨性关节炎”这一病名，但膝关节骨性关节炎的症状和体征与中医的某些疾病极为相似，如“骨痹、筋痹”等。有学者[5,6]认为经筋即人体软组织形态的高度概括，主要包括韧带、关节囊、筋膜、肌腱、肌肉等系统内容。经筋一名首见于《灵枢·经筋》篇，即十二经脉之气聚结于筋肉、骨骼、关节的体系，十二经筋为十二经脉在肢体外周的连属部分。《灵枢·经筋》一章提到在十二经筋中足三阳、足三阴经筋从脚趾向上沿伸，途经路线包绕膝关节，因此经筋的病变与膝骨性关节炎尤为密切。

2 经筋理论在膝骨性关节炎发病机制中的作用

膝骨性关节炎发病机制目前虽尚未明确，但生物力学因素在膝骨性关节炎发生与发展中的综合作用得到了广泛认可[7]。有研究表明,生物力学因素在膝骨性关节炎发病中起到了瀑布效应[8]。现代医学认为膝关节的稳定性与下肢机械轴线和解剖轴线相关，任何改变膝关节轴线关系的病理状态都可能导致膝关节受力增大，机械负荷加速了关节退行性改变，异常力线加重膝关节负荷并形成恶性循环，从而导致膝关节产生炎症。在人体活动中,肌肉收缩产生机械力, 力产生的同时沿着经筋分布循行路线传导, 顺筋而行。力通过筋作用于骨, 不同部位的筋力通过骨进行整合, 最终作用于整个关节, 从而产生协调统一的肢体运动。因此,经筋影响着力在关节部位转输的顺畅与否, 并调节关节应力，使之平衡[6]。Deirmengian 等研究认为筋肉参与关节的应力吸收、本体感觉及维持关节的稳定性[9]。关节的外源动力稳定依赖膝关节周围各筋肉之间的力量维持在一个恰当的比例。而膝骨性关节炎日久可出现关节源性肌抑制（arthrogenous muscle inhibition，AMI），反射性抑制关节周围经筋的功能活动，造成跨越罹患关节肌肉变弱，并使其肌力下降，而较长时间的AMI可导致关节源性肌肉软弱（arthrogenous muscle weakness，AMW）[10]。筋肉力量下降会导致关节周围肌群的力量失衡，关节稳定性降低，加上周围肌腱、韧带等组织的强度下降，造成筋对骨的约束作用减弱，导致筋不束骨，加重了筋骨之间的不稳，进而加重关节经筋损伤。关节软骨退变是膝骨性关节炎特征性病理改变，有研究证明关节软骨的退变主要是由力学改变导致的软骨细胞凋亡[11]。膝骨性关节炎早期由于肌肉、韧带等经筋病变，导致关节力学环境发生改变，从而影响了关节内的应力分布，导致软骨胶原纤维断裂。

3 经筋理论在治疗膝骨性关节炎中的作用

3.1 基于经筋理论指导针刺治疗

在经筋理论指导下，针刺治疗以“治在燔针劫刺, 以知为数, 以痛为输”为治疗原则，对经筋病灶点行针刺疗法，有别于传统辩证取穴针刺。苏静[12]对76 例患者随机分组，分别采用经筋理论指导针刺治疗与常规针刺治疗，结果显示经筋组有效率为97.37%，常规组有效率为76.32%, 经筋组有效率显著高于常规组（P<0.05)。元永金等[13]将符合纳入标准的60 例随机分为经筋针刺组和与普通针刺组各30 例，分别采用经筋指导针刺和普通针刺，结果显示经筋针法组有效率96.67%(29/30)，优于普通针 刺 组76.67%(23/30)，2 组患者WOMAC 量表积分较治疗前均有明显降低，且经筋针法组积分低于普通针刺组，差异有统计学意义。研究发现，治疗膝关节骨性关节炎选择足三里、犊鼻等同样的腧穴、同样的刺激强度，用普通针刺与用经筋理论指导治疗比较经筋理论指导治疗疗效显著高于普通针刺[14]。基于经筋理论指导针刺治疗KOA，通络止痛、活血化瘀、补益气血、滋补肝肾的功效，也可消除或改善局部组织水肿、渗出、缺血、黏连、挛缩、钙化等病理改变，从而延缓KOA 病情进展，逐步恢复膝关节生理功能[15]。

3.2 基于经筋理论指导推拿治疗

根据经筋理论指导，寻找“结筋点”或阳性病灶点，使用理筋手法治疗，使经筋从病理性的结聚、气血瘀阻状态，逆转为生理形态，使气血畅通，从而缓解肌筋挛缩对周围组织产生的拉伸、压迫，恢复膝关节力学平衡。吴佳航等研究发现，理筋手法可以通过抑制炎性因子白介素1β、5-羟色胺表达，减轻局部炎症反应，从而延缓关节软骨退变[16]。麦苛[17]等用热红外成像技术比较传统推拿与经筋推拿疗法对膝骨性关节炎患者的疗效，发现在减轻疼痛，改善膝关节功能方面经筋推拿优于传统推拿。石雨雄[18]等运用点穴拨筋等推拿手法结合屈伸法、旋转法的功能锻炼治疗膝骨性关节炎，总有效率96.1%，临床疗效满意。

3.3 基于经筋理论的其他疗法

古人认为经筋病变源于气血，病因责于肝肾，《诸病源候论》曰:“肝主筋而藏血，肾主骨而生髓，虚劳损血耗髓，故伤筋骨也。”故有学者从调理脏腑气血的内治法入手，治疗经筋病，体现了“脏-腑-经-筋-穴”的整体观[19]。唐肇毅等[20]根据经筋辨证治疗KOA，根据经筋传变规律在病变部位予以贴敷药物治疗，取得较好效果。李冰洁等[21]采用经筋灸法配合独活寄生汤治疗风寒湿痹型KOA，疗效显著，能有效缓解膝关节疼痛症状，提高膝关节活动功能。此外，还有针刀、中药熏洗等方法，都是在经筋理论的指导下，通过缓解韧带、肌肉的紧张，减轻关节内粘连及疼痛，改善局部血循，减轻脉络淤阻，缓解疼痛和肿胀，从而达到改善关节功能的作用[22,23]。

4 结语

基于经筋理论治疗KOA，不仅有理论支持，在临床中也取得了满意的疗效。本文从经筋理论入手，从经筋力学平衡失调的角度阐述了膝骨性关节炎的发病机制，并从该机制入手，总结了近年来运用经筋理论治疗膝骨性关节炎的治疗方法。KOA 生物力学方面的研究已成为现代医学研究的重点,且基于力学机制的治疗方法也被广泛应用于临床，但目前所面临的问题是临床治疗方案的单一，缺乏系统地改善关节力学环境的治疗方法。因此，可以根据中医经筋理论，以“筋”为治疗靶点，发挥中医辨证论治优势，结合现代医学，制定一套能有效改善患膝力学环境的治疗方案，这可能是未来治疗与预防KOA 的一个趋势。