王莹 王志远 王坤 崔炎

崔公让(1938-),全国名老中医,从事中医药工作60年,对脱疽的诊治具有丰富的临证经验,且疗效显著。笔者有幸跟师学习,现将崔教授治疗脱疽的经验归纳总结,诉诸同道。

脱疽是发于四肢末端,以肢端发凉、麻木、步履不便、疼痛,日久紫黑腐烂不愈,甚至骨节脱落为表现的一种疾病[1],尤以下肢多见,又称“脱骨疽”。患者可有受寒、久居潮湿、长期大量吸咽、外伤等致病史。根据其临床症状及病变特点,崔教授在辨证论治的基础上遵《素问·调经论篇》“病在脉,调之血;病在血,调之络”的治疗法则辨证施治,可有效改善本病临床症状、延缓病情发展、降低患肢截肢率。

现代医家认为脱疽发病外因寒、热、湿邪侵袭,内因气血亏虚、饮食失宜损伤脾胃运化水湿功能,聚而为痰;痰浊瘀阻,脉道不通而成瘀,“痰”“瘀”互结于筋脉而致肢体发凉麻木疼痛。寒、湿、热、虚皆可在不同时期占据主要,血脉瘀阻贯穿整个病程。

崔教授认为,脱疽发病除此之外,还与心、肾二脏密切相关。肾阳温煦形体官窍,肾阳虚衰,产热不足,虚寒病症始发,引发肢端发凉苍白。阳主气,心阳不足致心气不充,不能正常输送血液达全身经脉,经脉失养壅塞不通,引发肢端疼痛。

1 从本虚标实分析脱疽病因病机

1.1 寒热瘀毒,阻滞经络

《灵枢·痈疽篇》中指出:“寒邪客于经脉之中……则不通,……故痈肿。”血气受机体温煦而行于经脉中,若寒邪侵袭经脉,寒性凝滞,致气血凝结,不能通达内外濡养肌腠而现四肢末端发凉、怕冷,甚则发黑坏死。寒邪客于经脉致使营卫之气壅滞,气滞不运血,久则血瘀,瘀血不去有碍气血运行,循环往复瘀血等病理性产物渐增,瘀久化热而见肢端或溃或烂,一派脉络瘀热之征;热邪留滞脉络,伤津耗气,津气亏耗则运血无力,瘀积日久酝酿成浊毒,燔灼腐蚀血肉,肉腐成脓,而现肢端脓水淋漓等脉络热毒之象。

1.2 脏腑虚损,血脉失养

《外科正宗·脱疽论》记载“脱疽者……平素厚味膏粱,熏蒸脏腑”,饮食不调首伤脾胃,脾失健运无力转输四肢所需之营养,可见肤甲不荣之发绀、干燥、脱屑、趾甲增厚变形;或因失其运化,水湿内生,湿性重浊而黏滞,滞涩脉道,终致血脉瘀阻,故见肢倦痿废等。手少阴心经之气亏少,无力推动血行,气不行血脉道不通则血不流。心脏、血液、脉管构成了一个独立的循环系统,由于心气不足,导致血行无力,故见趺阳脉、太溪脉搏动减弱或消失。心肾相交,则精血互生;心阳不足、肾火不济,终致心肾阳虚,故见皮肤温度降低、皮色苍白。因此,脱疽发病以心、脾、肾三脏虚损为本,寒热瘀毒为病因,血脉瘀阻为基本病机。

2 从瘀论治,标本兼顾

从脱疽的病因病机不难发现,无论寒、湿、热、毒、虚何种始动因素,只要能导致脱疽发病的,必先致瘀而后发病。瘀血为病情进展的催化剂,又是致热、致腐的重要因素。崔教授在长期治疗脱疽病过程中总结血瘀的四个常见病因:(1)污秽之血为之血瘀。如脏腑功能失调导致痰浊、湿浊等混入血分,污浊与血搏结,导致血流瘀滞、脉道阻塞。(2)久病入络之血为之血瘀。络脉纵横交错,遍布周身脏腑组织之中,络脉以通为用,病邪日久入络,络脉受阻则血流瘀滞。(3)离经之血为之血瘀。血液离其道,失其所则化为瘀血。《血证论》中云:“离经之血,……是谓瘀血。”[2](4)疼痛为之血瘀。脱疽患者肢体疼痛,夜间屈膝抱足,疼痛一方面导致郁证的发生,机体气机运行不畅,另一方面,不通则痛,疼痛为血瘀的外在表现。

崔教授在此认识的基础上提出“从瘀论治是关键”,既已成瘀,应予散瘀、瘀血去,血流通,瘀去则寒湿热毒均无遗留之迹点,机体得以滋养而病愈。脱疽的治疗原则以活血化瘀贯穿始终,同时病证结合,辨证论治[3]。崔教授提出在治疗脱疽的过程中不仅要关注血瘀的共性,更要发挥中医辨证的个性,如益气养血活血、温经通络活血、清热解毒活血、滋阴清热活血等,在临床上辨证论治,灵活运用,方能取得满意的临床效果。

3 顾护脏腑,调血调络

从脏腑的纵向层面来看,血与中焦脾胃密切相关,调血必重理脾,时时顾脾胃、保津液以资后天气血生化之源[4],崔教授多用白术、茯苓、陈皮即是此意。《灵枢·脉度篇》:“经脉为里,枝而横者为络,络之别者为孙。”从经络的横向层面来看,络是脉的延续与分枝,直至皮肉腠理,无处不到。调络,即是构建血液与津液相互转化、渗灌的通道,即建立侧枝循环与微循环[4]。脉闭后,可通过侧枝动脉提供血供,表现为无症状或轻微症状;侧枝循环阻塞,即“久病入络”,轻则出现间歇性跛行,重则静息痛;微循环滞涩,即“孙络受累”,轻则组织严重营养障碍,重则出现肢体坏疽,合并外邪则继发感染,溃疡坏疽迅速加剧甚至危及生命。调络之法,遵清代叶天士“每取虫蚁迅速飞走诸灵”。结合脱疽多发于下肢的特点,应用水蛭、蜈蚣、地龙等虫蚁通络之品配合麻黄、细辛辛温通络。崔教授还常用藤药通络如鸡血藤、络石藤。

崔教授在承继古人的基础上,创新了对血管病与脏腑经络纵横层面的理解与认识,用其意遵其法创新治。血与络的同治与分治,体现了辨病辨证施治、整体局部结合的个体性与灵活性。

4 分型论治,因人制宜,标本兼顾

4.1 寒湿阻络型

此型因寒邪侵袭经脉,致气血壅滞、阳气不能通达内外而出现脉络阴寒之象。轻者症见喜覆怕冷、患肢寒凉、遇寒更甚,趾端苍白,麻木步履举艰,舌质淡、苔薄白或白腻,脉沉细或迟缓[5];血得寒凝,得热行,无论外感寒邪或内生阴寒,总宜温通,治以温经散寒、活血通络。方用崔教授自拟通脉活血汤加减,方药组成:当归20 g、丹参30 g、鸡血藤30 g、金银花30 g、玄参20 g、白芥子20 g、炮附子12 g、肉苁蓉20 g、甘草10 g。寒重者,再加入麻黄9 g助附子温运阳气,阳气健则血易行;湿重加入薏苡仁30 g、陈皮12 g健脾化湿、行气通络。

重者症见:精神疲惫、畏寒怕冷、皮肤冰凉、肌肉枯槁,或可见肢体坏死腐烂、脓水稀薄量少、腐肉干枯,舌质淡,脉沉细或沉涩[5];治以补气扶阳,兼以温经散寒、活血通络。采用《医林改错》补阳还五汤加党参20 g、桂枝15 g、牛膝20 g、苍术10 g、乌梢蛇20 g等。对于严重寒邪侵袭,寒邪最易伤阳,阳损及阴伴有阴津耗伤者,加用麦冬20 g、石斛15 g、芍药30 g等育阴补虚通络。

4.2 血脉瘀阻型

此型为病变脉络无法供应肢体静息状态下的血液运行,不通则痛。症见患肢疼痛剧烈,夜间常抱膝而坐、彻夜不眠,可见肢端肤色潮红,趾甲增厚变形复新缓慢、毛发生长迟缓,甚则脱落,肢体瘦削不荣。舌质黯或红绛有瘀点、苔薄白甚至无苔,脉沉细涩或结代[5],治以活血化瘀通络,方用通脉活血汤加减。以夜间剧痛为主要表现者,加延胡索12 g、制乳香9 g、制没药9 g,或配合崔教授经验听宫穴留针止痛;亦可增加活血药物的应用,如:水蛭15 g、桃仁20 g、红花15 g;气虚者加黄芪30 g;瘀而化热者加玄参20 g、生地黄20 g、金银花30 g、牡丹皮20 g;阴虚者加知母20 g、黄精20 g、玉竹20 g、熟地黄20 g、天花粉10 g。

4.3 毒热炽盛型

此型血脉瘀阻为先,瘀久化热在后,复因皮肤破损,毒邪入侵,毒热搏结,呈一派热毒之象。轻者症见患肢皮肤光滑菲薄紫绀,轻度肿胀,皮温升高,静息疼痛,肢端有小范围的溃疡。重者症见全身症状明显,高热寒战,神昏谵语,患肢红、肿、热、痛,甚至肢端大面积溃疡脓水淋漓,气味秽臭,舌质红绛、苔黄燥,脉洪数或弦数,治以清热凉血解毒,方用《验方新编》四妙勇安汤加减。方药组成:金银花30 g、玄参20 g、当归20 g、甘草10 g。

此期不宜大量使用活血化瘀药物,以免激惹蓄积之毒热,而影响整体。此时应内服外治并举,妥善正确清除感染灶,减轻痛苦,延长生命。崔教授尤善局部应用自制“九一丹、五五丹、抗绿生肌散”提脓去腐,减少细菌符合,控制感染。

4.4 气血两虚型

此型系久病、重病气血消耗所致,气血耗损,脏腑功能低下,脾虚失运,生化乏源,出现营养不良之象。症见精神疲惫,面色苍白或萎黄,体型消瘦,不欲饮食,患肢肌肉萎缩,溃口不长,肉芽灰淡,舌质淡白,苔白腻或薄白,脉沉细无力。治以调和营卫,补养气血,佐以活血化瘀,方用《正体类药》八珍汤加减。同时饮食调护上嘱加强营养、热量、水分,局部抗感染。正气虚可适当加大党参、当归、黄芪、白术等甘温补虚之品的用量,佐以祛瘀通络之品。

5 典型病例

患者,男,72岁,2019年3月27日初诊。患者1年前出现双下肢乏力,步行500米乏力感加重,未予重视及治疗。半年前症状加重,步行100米症状即现,就诊于某医院对症治疗后症状稍缓解;1周前乏力症状加重伴发凉麻木,间跛距离缩至50米。活动后双下肢疼痛、肢软,纳少,眠差,二便调,舌质淡,苔白厚腻,脉弦细。双下肢足背、胫后动脉未触及,贝格征阳性。一诊予当归20 g、丹参20 g、鸡血藤30 g、金银花15 g、玄参20 g、陈皮10 g、薏苡仁30 g、熟附子12 g、白芥子18 g、甘草10 g,以温经散寒、祛湿通络。2019年4月10日二诊:患肢皮温较前升高,步行至200米仍觉乏力、困沉、疼痛,余症同前。皮温较前好转,寒象已有所改善,遵《素问·至真要大论篇》“血气者,喜温……温则消而去之”,总宜温通。处方:上方去淡附片,加麻黄10 g、细辛9 g、白术15 g。2019年04月24日三诊:患肢皮温进一步改善,能持续步行约200米而不觉疼痛,纳食可,睡眠改善,二便正常,余症同前。证以脾虚为主,处方:二诊上方加入党参20 g、黄芪30 g、茯苓18 g。2019年07月17日四诊:间断服上方2月,精神好转,面色红润,能持续不行400米而无不适,纳增,舌质淡、苔薄白,脉沉缓。经治疗后病情趋于稳定,予其服用院内制剂通脉丸[5],一天3次,一次2包,持续口服3个月以促使侧枝循环建立,改善肢体缺血,延缓病情发展。

按 本案患者1年内间歇性跛行距离由500米发展至50米,病情进展迅速,症见双下肢乏力、麻木、疼痛、皮色苍白、皮温降低、趺阳脉搏动减弱,舌质淡,舌苔白厚腻,舌体大,边有齿痕,乃寒湿之邪阻滞经络,发为脱疽。内因气血虚弱,脏腑虚损,外受寒湿侵袭,而致阳气郁遏,经络受阻壅滞不通,“病在脉者,调之血”遂以通脉活血汤加味活血化瘀,温经通络。方中当归、丹参、鸡血藤活血行血通络;淡附片、白芥子温阳散寒,通络止痛;佐玄参滋阴清热以制附片大热之性,陈皮、薏苡仁燥湿健脾。二诊时寒象有所好转,以防药物过热去淡附片,加麻黄、细辛增强散寒通络;湿邪未化,加白术健脾除湿。三诊时邪势渐衰,纳食有所增加,故予通脉活血汤和四君子汤顾护脾胃以扶正祛邪,“脾胃为后天之本,气血生化之源”,脾气健运,气血化生有源,不致肢体失养。四诊病情稳定后,予院内制剂通脉丸温阳益气、活血化瘀长期持续服用,缓缓图之,改善肢体血液循环[6],逐渐建立患肢侧枝循环。