向圣锦，段俊国

近年来，随着玄府学说指导眼科疾病诊疗的范围逐渐拓展，大量学者从玄府学说论治干眼的病因病机及治疗[1-2]，笔者在拜读后获益匪浅。同时，笔者近年来也有幸在段俊国教授的指导下，认真学习王明杰、罗再琼主编的《玄府学说》[3]一书，并在此基础上系统总结了玄府学说在中医眼科的发展状况[2,4]，临证中也将玄府学说用于指导干眼的诊治，获得较好疗效。为了更加全面准确理解玄府学说对干眼诊治的价值，笔者在总结既往文献的基础上，将玄府学说与干眼的关系补充论述如下，为中医临床治疗干眼提供参考。

1 中医眼科玄府理论的建立与发展

“玄府”一词首见于《黄帝内经》[5]，意为皮肤之汗孔毛孔。金代医家刘完素创新和拓展了玄府的概念内涵，主要体现在2个方面：首先是创造性地将玄府从体表汗孔、腠理拓展到人体脏腑、肌肉等全身各类组织器官中，成为机体中无所不在的一种微细孔道。“玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之”[6]。其次是将玄府中通行的物质进行了极大的扩充，即玄府是“精神荣卫、血气津液出入流行之纹理”[6]。这样，玄府在功能上不仅是气机升降出入的通道，也是精神荣卫、血气津液运行的通道，玄府就兼具结构和功能双重意义。玄府的这种结构和功能特点具有重要的生理病理意义。凡营卫的流行、气血的渗灌、津液的布散、神机的运转，均有赖于玄府通利[3]。玄府通利，则气液、荣卫、精神宣通无阻、周而复始，人体各组织器官皆得其濡养而维持正常的功能状态，从而能抗御外邪，诸病不生。反之，若玄府郁闭，则可导致“气液血脉营卫精神不能升降出入”而产生种种病变。正如刘完素[6]所言：“人之眼耳鼻舌身意神识，能为用者，皆由升降出入之通利也。有所闭塞者，不能为用也……悉由热气怫郁，玄府闭密而致气液、血脉、荣卫，精神不能升降出入故也。”

刘完素对玄府概念的拓展大大延伸了玄府的应用范围，随着后世医家的不断完善和发展，逐渐建立起较为完善的玄府学说。开通玄府治法已广泛运用于五官科、内科、外科、妇科、皮肤科等多种疾病的治疗，并取得了不错的临床疗效[7-8]，而临床应用玄府学说最广泛的即是眼科。自刘完素提出“目之玄府郁闭”的观点以来，明清眼科医家对于玄府郁闭导致目病的病机、治法、方药进行了拓展和发挥，使玄府理论在眼科得到迅速发展[2]。如傅仁宇提出的“通光脉道淤塞”病机观[9]；马云丛提出的“通明空窍闭塞”病机观以及开窍为先的治疗原则和方剂[10]。刘松岩专论玄府并强调“治病者先要通玄府，不然治亦不效”[11]。晚清医家刘耀先提出“舒经开郁，清热降火”的新法，为后世采用“加味丹栀逍遥散”治疗小儿热病青盲提供了理论来源[12]。而近当代医家陈达夫、庞赞襄、唐由之、王明杰对玄府学说指导眼科疾病的诊治做出了重要贡献[2]，尤其是王明杰[13-14]提出了“玄府郁闭为目病之根，开通玄府为治目之纲”的观点，并创立了眼科“开通玄府八法”。

2 干眼与玄府输布津液之功能的关系

干眼属于中医学“白涩症”“神水将枯”“燥症”等范畴[1]。《审视瑶函·白涩症》[9]曰：“不肿不赤，爽快不得，沙涩昏曚，名曰白涩”。对于导致目涩的病因，《审视瑶涵·目昏》[9]曰：“因劳瞻竭视、过度虑心思、躭酒恣燥之人，不忌房事，致伤神水”。可见，过食辛辣、或外感邪气、或七情内伤、或房劳过度、或过用目力，均可致气、血、津液耗伤或输布不利而致双目失于濡润，引起干眼。泪液亦为人体之精血津液的重要组成部分。《素问·五癃津液别》[5]曰：“五脏六腑津液尽上渗于目”；《素问·宣明五气篇》[5]曰：“五脏化液……肝为泪”，《素问·逆调论》[5]曰：“肾者水脏，主津液”。可见，目珠濡养之源乃五脏六腑之精气。由于精、气、血、津液同源而异流，故其生成、输布与排泄障碍均与干眼有密切关系。玄府乃精、气、血、津液出入流通之通道门户，其生成、输布与排泄有赖于玄府的通利。玄府通利，脏腑之精气才可上注于目，化为神水，润养目珠。因此，玄府与干眼关系密切。

人体气、血、津液的来源主要是水谷精微，由脾胃所化生，而输布与排泄则是一个涉及多脏腑的复杂生理过程，《素问·经脉别论篇》[5]云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调入道，下输膀胱。水精四布，五经并行”。在津液具体输布过程中，自大而小分别有作为六腑之一的三焦，遍布于机体各组织的腠理以及遍及全身、至小至微的玄府，共同构筑了一个周密的网络腔隙结构系统[15]。王明杰[4]认为，三焦犹如江河，起主干作用；腠理犹如溪流，起支流作用，玄府犹如遍布各处的沟渠，起渗灌作用。三者逐级分化，共同构成人体的水液运行通道系统。因此，如果说三焦、腠理为津液运行之宏观道路，玄府则为津液运行之微观道路，也即玄府是津液运行的终末途径，且腠理、三焦等也必须赖于微观、终端之玄府所运行的气机以维持其相应的功能[15]。因此，“三焦—腠理—玄府”共同构成机体津液运行的结构和功能单位，并为实现各脏腑组织功能提供条件。

人体之玄府遍及全身，但根据其所属脏腑组织的不同，在运行与输布气、血、津液中的作用也不尽相同[4]。肺主宣畅气机，通调水道，且肺为气之主，肺玄府既行呼吸吐故纳新之用,亦主通调水道之职。故肺之玄府一方面将气、血、津液宣发上输于目，另一方面将津液肃降至肾与膀胱。由于目居高位，目窍中的津液（泪液）与肺的宣发行水功能尤为密切。脾胃为气血生化之源，气机升降出入之枢纽，且脾主升清阳之气，故脾胃是五脏之液上输于目的关键。脾之玄府一方面将其化生清阳之气直接上输于目，另一方面将其津液上输于肺，并由肺宣发输布于目，以润泽目珠。肾主水液，肾精肾阳充足，为肺气行水、脾气散精等提供原动力。同时气化蒸腾由肺下输之津液，清者由玄府渗灌入血脉，浊者由玄府下输至膀胱。肾之玄府将肾中蒸腾气化之精气经三焦上输于肺而布散入目，则目窍通利。肝开窍于目，泪为肝之液，且肝主疏泄，调畅气机。气机畅通，津血正常运行，肝之玄府将肝所藏之血以及五脏之精气上贯于目，而化为泪液，使目珠得养。总之，五脏之精气的输布主要靠脾、肺、肾、肝和三焦等脏腑综合作用而完成的，但具体的输布途径仍是玄府。津液在脏腑内玄府随气机而升降布散，再通过腠理三焦之道上贯于目，使目珠得养，润泽有度。同时，五脏之精气上输于目并能发挥润养目珠之功效，还有赖于目窍之玄府通利。

3 玄府输布津液失常导致干眼的病因病机

刘完素[6]指出：“若目无所见，耳无所闻……悉由热气怫郁，玄府闭密而致气液、血脉、荣卫，精神不能升降出入故也”。可见，玄府郁闭可导致气滞津停、痰凝血瘀等病理变化而引起诸多病症，干眼亦复如是。干眼之发病无外乎泪液生成不足或输布不及，不能润养目珠。对于津液生成不足，责之于五脏之精气乏源或消耗过度，如燥邪伤阴、阳明热盛伤阴和外感热邪伤阴；或素体脾气虚弱、肝肾阴虚，以上诸因导致玄府失养，精气无以上承于目，发为干眼。对于津液输布不及，责之于肺、脾、肾、肝以及三焦功能失调，导致玄府郁闭，津液疏布障碍，目失濡养，发为干眼。如肝之升发、疏泄功能受阻，津液不升；肺之肃降、通调功能受累，浊气不降等。由于遍布机体的玄府是津液输布与排泄的微观通道，且以贵开忌阖为主要生理功能特点，故玄府郁闭是导致津液（泪液）输布障碍的关键。综上，脏腑功能失调，玄府郁闭，津液代谢失常，是干眼的基本病机。

虽言津液（泪液）的输布与肺脾肾关系密切，但五脏六腑之精气皆上注于目，因此，各脏腑功能失调，就会导致玄府郁闭并影响其流通精、气、血、津液之功能，不能正常上渗于目，发为干眼。具体而言，肺失宣降，通调水道失职，津液壅滞肺之玄府，目不得肺上输之精气的濡养，则干涩不舒。脾主升降气机失司，运化水液失职，脾不布津，阻遏脾之玄府，目不得清阳之气濡养，则目涩不舒。肾精肾阳不足，玄府衰竭，无以蒸腾气化，则肾精以及肺下输膀胱之津液无以者上贯于目，目不得养。肝气郁结，疏泄失常，阻滞肝之玄府，或所藏之血瘀阻玄府，则肝之精血无以上达，目珠干涩。总之，五脏功能失调，玄府郁闭，不仅导致五脏之精气不能正常上注于目，还可以导致气滞、津停、血瘀、痰阻等病理产物形成，而这些病理产物更进一步加重玄府郁闭，形成恶性循环，进一步加重干眼。

无论外感、内伤，或饮食劳倦、正虚体弱等均可引起玄府开阖失司，变生诸证。具体而言，外感如燥邪伤阴，肺之玄府失养，肺阴不能上承；风寒外袭，腠理闭塞，玄府郁闭；阳明热盛，耗伤气津，玄府失养，或热邪炼津为痰，壅滞玄府；湿热外感，弥漫玄府，气机不利，津不上承。内伤如肝气郁结，气滞津停，玄府不畅；或血瘀痰凝，瘀阻玄府；或肝郁化火伤阴，玄府失养；或脾胃虚弱，津液生化无源，玄府失养；或年老肝肾常阴虚，精血亏少，玄府衰竭。以上诸因，或致气、血、津液亏少，玄府失养，五脏之精气无以上注于目，目珠失润；或致实邪阻遏，玄府郁闭，五脏之精、气、血、津液输布失常，不能上承，则目珠失养。总之，泪液作为人体津液的一部分，其正常分泌全赖于玄府通利。五脏协调，玄府通利，气液通畅，则目珠得养，润泽有度。各种原因导致脏腑功能失调，玄府郁闭，气液不通，则目失濡润，眼干涩不舒。

需要指出的是，从脏腑功能失调角度出发，探讨了玄府郁闭或失养，是导致干眼的病机，而目中玄府自闭或失养，也是导致干眼的重要原因。对于目中玄府闭塞导致干眼的原因，多为外感病邪直接损伤，如外感燥邪，耗伤津液，或外感风热，煎灼津液，或湿热邪毒客于睑缘，睑脂分泌受阻等，均可导致目中玄府郁闭，津液亏少，发为干眼。

4 干眼与开通玄府治法

玄府为病，关键在于郁闭，因导致郁闭的原因不同，治疗方法各异，但总的治则在于解郁通玄以解除引起玄府闭塞之病因，消除玄府郁闭的病理产物，恢复玄府的开放流通功能，畅达气血的升降出入[3]。由于玄府郁闭，津液疏布障碍是干眼的基本病机，故干眼之治亦不以开通玄府为基本原则。临床上，运用通玄法治疗干眼收效颇丰，如张殷建[16]应用自拟宣通白睛玄府法，朱华英[17]应用邹菊生教授宣通玄府、解郁生津法治疗干眼，都获得良好疗效。张凤梅等[18]以甘露饮为主治疗干眼也体现了宣通肺之玄府的观点。王一帆[19]在总结宋立治疗干眼的经验时，认为疏肝解郁以开通肝之玄府可以提高疗效。

一些外治法通过皮肤、孔窍、腧穴以及病变局部，将相应的治疗刺激由外向内转导，直接开通玄府郁闭，恢复精、气、血、津液的流通运转，与内治诸法有异曲同工之妙[4]。如唐笠山所言“周身气血、无不贯通。故古人用针通其外，由外而内，以和气血；用药通其里，由内及外，以和气血，其理一而已矣”[20]。常用治法包括针灸、按摩、熏洗、拔罐、放血、针刀、敷贴、膏药、耳穴等。在干眼治疗中，广泛应用针刺、中药雾化、热敷熏蒸等均可以通过宣通眼部玄府达到治疗干眼的目的。刘桂霞[21]采用具有宣通玄府功效的熏眼1 号治疗干眼即获得较好疗效，马宏杰等[22]应用揿针治疗干眼，也证实了中医外治法在干眼的应用价值。

正如庄曾渊[23]所述，开通玄府虽然是许多眼病的主要治疗原则，但临证需审查玄府郁闭的不同病因，分别采用相应的治法。因此，干眼之病机虽责之于玄府郁闭，但病因则复杂多样，既有外感，也有内伤，还有津液输布障碍所致的病理产物，临证中要根据病因之不同，在开通玄府之时，或疏风润燥、辛散风寒，或清泄郁热、清利湿热，或理气解郁、活血利水，或润肺生津、补益脾胃，或补养气血、补益肝肾，才能更好的切中病机，提高疗效。因此，开通玄府虽然是治疗干眼的主要治疗原则之一，但临证时需审查玄府郁闭的具体病因，分别采用相应的治法。

5 小结

干眼的长期反复发作给患者的生活质量造成严重影响，其病位虽然在眼局部，但导致津液亏少或输布不及的原因则与脏腑密切相关。本文在总结前人从玄府论治干眼学术思想的基础上，探讨了五脏尤其是是肺、脾、肾、肝功能障碍导致玄府郁闭、开阖失司，精、气、血、津液输布失常等发生干眼的病因病机，并阐述了以开通玄府论治干眼的治法及临床应用。需要说明的是，脏腑之精、气、血、津液虽同源而异流，但上承于目之精实则同一也，这是因为气液与气血运行之通道虽异，但两者以“玄府—孙络”为基础完成津血互化，实现了精、气、血、津液的交换[24]。因此，本文虽主要讨论玄府流通津液，实则涵盖精、气、血、津液与干眼的关系。有学者基于津血同源理论[25]以及气与津液的相互关系[26]来论治干眼，实际上也是玄府流通精、气、血、津液功能与干眼相互关系的一部分。