王兰芬，郭亮

（南宁市第一人民医院手术室，广西 南宁 530022）

0 引言

血栓是血流在心血管系统内面剥落处或修补处所形成的血块，由不溶性纤维蛋白、血小板、白细胞、红细胞组成。由遗传和环境因素相互作用、相互影响的多因素变化过程。正常情况下机体的凝血、抗凝血及纤溶系统处于动态平衡状态，而手术会打破这个平衡，从而导致血栓的形成[1]。手术患者是发生DVT的高危人群。2018年的手术室护理实践指南中首次提及血栓预防术中护理，近年来术中血栓的预防逐渐被人们所重视。尽早地掌握并确定DVT的相关风险因素，并进行有效的预防干预及护理，是目前围术期DVT护理研究重点及难点。

1 DVT形成风险因素

1.1 术前因素

1.1.1 年龄

血栓发生率与年龄呈正相关， 患者年龄越高、血液黏滞度增加、肌张力下降、血管退行性改变等生理因素，导致 DVT发生的风险就更高。青少年较少出现 DVT,而40岁以上每增加10岁DVT发生率将增加1倍[2]。高龄对发生 DVT有促进作用[3-4]。

1.1.2 合并基础疾病

患者术前合并高血压、糖尿病、高脂血症及冠心病等，血液黏稠度增高，血流缓慢，血液处于高凝状态，发生血栓的风险比正常人群高。糖尿病患者由于高血糖的作用可引起血管的退行性病变，在ST段抬高型心肌梗死的糖尿病患者中氧化应激及糖化血红蛋白水平与血栓形成的相关性研究中，糖尿病合并ST段抬高患者血栓形成的敏感性增高，且与血管压力、血管张力升高有一定相关[5]。

1.1.3 恶性肿瘤

恶性肿瘤患者肿瘤促凝活性物质生成增多，凝血及纤溶机制异常，血小板活化等各种潜在风险因素同时合并，复杂多变 。有研究显示，接受细胞毒性化疗或免疫抑制的患者血栓发生风险增加近 6倍[6]。肿瘤患者化疗后常会出现恶心、呕吐、厌食、疲劳等不良反应，患者锻炼时间减少，卧床时间增加，使血液速度减慢，增加血栓发生风险。

1.1.4 长期卧床

围手术期需长期卧床的手术患者，因肢体活动受限，下肢静脉血流长期处于滞缓状态，容易诱发 DVT 。

1.1.5 肥胖

体内脂肪细胞可产生多种促血管生成、促炎及激素样物质，从而导致血液处于高凝状态；另外肥胖患者较普通人群活动减少，血管管径粗，血流缓慢，存在血流动力学异常，这些因素均易导致血栓形成。且肥胖者存在凝血因子水平升高、纤溶受抑等病理生理变化，易导致血栓形成[7]。

1.2 术中因素

1.2.1 手术应激

血管内皮细胞具有对抗和促进血栓形成的双重功能，术中使用的电刀、双极电凝、超声刀等在分离、止血、电凝、牵拉血管和周围组织时会对术区组织血管产生损伤，破坏了血管内皮细胞的天然屏障，血管内皮细胞便开始发挥止血和促进血栓形成的作用[8]。手术应激可致血小板数增高、凝血因子含量增加、抗凝血因子活性降低而造成血管内异常凝结形成血栓，如骨折创伤后，静脉瓣遭到损伤破坏,血液中血小板止血因子增多，抗凝血因子活性下降等因素会诱发血液达到高凝状态[9]。手术创口引起的应激反应可打破机体原有的凝血平衡状态，引起静脉血流淤阻、血管内皮损伤等改变，导致血小板在此聚集，形成局部微血栓。术中长时间使用止血带或术中使用骨水泥，也是血栓发生的风险因素。

1.2.2 麻醉

1.2.2.1 麻醉药物与血栓

全麻可导致周围静脉扩张，全身肌肉松弛，对血管壁的压迫作用较弱，患者代谢减慢，静脉回流明显变缓，使静脉血液淤滞。全麻药物对血液成分、凝血活性也有不利影响，易于血栓形成。异丙酚对严重创伤手术患者凝血系统功能具有抑制作用[10]。

1.2.2.2 麻醉方式与血栓

有学者[11]对全麻和椎管内麻醉研究得出结论，全身麻醉深静脉血栓发生率明显高于椎管内麻醉，可能与全身麻醉术中控制性低血压，导致血流缓慢有关。硬膜外麻醉对凝血功能以及纤溶功能均有一定影响，可以降低血液的高凝状态，降低术后 DVT 发生率[12-13]。

1.2.2.3 麻醉时间与血栓

麻醉时间越长，血栓形成风险因素更高。在髋关节和膝关节置换术，麻醉时间大于3.5h与术后血栓形成显著相关[14]。

1.2.3 手术体位与手术时间

手术过程中患者麻醉，体位摆放后肢体长时间制动易造成血流缓慢、血流受阻、血液高凝、内皮系统损伤等病理生理反应，从而导致风险增加。仰卧头高足低位时，因重力作用下肢静脉回流缓慢；腔镜手术术中的二氧化碳气腹压力影响下肢静脉回流。截石位因腘窝受压，小腿静脉血液回流障碍，血液瘀滞，引起的深静脉血栓最多见。手术时间长血栓发生率高，手术时间在120min以上，则患者深静脉血栓发生率越显著[15]，截石位时手术时间长于3h的患者血栓发病率显著高于手术时间短于3h患者[16]。研究表明随着手术时间增长，患者术后静脉血栓形成几率愈高，且体内血小板聚集更高[17]。

1.2.4 环境温度与体温

手术室环境温度为22-25℃，使用骨水泥或体外循环时，室温降至22℃以下，低体温使患者机体循环血流减慢，血小板数量和功能减弱，凝血物质的活性降低，抑制凝血功能，增加手术出血量。较低的空气温度可增加外周循环中炎性因子标志物水平、影响血管舒张功能及增加血栓形成风险[18]。

1.2.5 失血和输血

大量出血导致血液浓缩及外周血管收缩，血流缓慢；血制品在存储过程中易产生微聚物，如细胞碎片、变性蛋白等，可导致血管微栓塞形成。异体血输注也与深静脉血栓形成有关，输注红细胞>4U 增加 DVT发生率[19]。

1.3 术后因素

1.3.1 术后制动、疼痛、下床运动延迟

术后制动和疼痛等原因导致患者下床运动延迟，疼痛使运动量降低，加上止痛药使用，肌肉处于松弛状态，血管内血流缓慢。手术后卧床时间>5d患者发生下肢深静脉血栓的风险因素增加[20]。

1.3.2 中心静脉导管

中心静脉导管留置时间过长，管路扭曲受压，管道维护方法不当堵管，肝素使用量不足等原因易引起血栓形成。导管直径、导管置入部位、导管尖端到达的位置等也能影响血栓形成，置入导管较长增加血栓形成[21]。

1.3.3 止血药物使用

术后为预防出血，止血酶、氨甲环酸等药物可以直接激活机体凝血系统，显著增加 DVT 发生风险。

2 护理措施

2.1 术前护理

2.1.1 血栓风险的评估与宣教

术前对高龄患者进行充分评估，积极采取措施对于改善预后有重要意义。术前评估患者身体状况，详细询问病史和目前使用药物情况，加强健康宣教，向患者及其家属详细讲解DVT 的预防及管理知识,并对手术的相关知识、治疗过程、不良反应等进行重点讲解。劝诫吸烟者主动戒烟，合并糖尿病、高血压及高血脂患者，控制好血糖、血压和血脂，肥胖者清淡饮食，从饮食和生活习惯上增强患者的自觉性，提高患者对干预措施的配合性和自觉性，利于术后的恢复与康复。

2.1.2 静脉保护

减少血管内膜受损，避免同一部位、同一动、静脉反复穿刺。尽量避开下肢静脉穿刺，尤其避免下肢留置针封管，对于发生过DVT的肢体，或偏瘫患者，应避开患肢。尽量避免在浅表静脉注射高浓度、刺激强、高渗的液体；注意高浓度对比剂导致的血栓性静脉炎，注意穿刺部位或穿刺侧肢体的运动、温度、色泽、动脉搏动等变化，如发现异常应及时处理。术前常规固定患肢，适度抬高，以促静脉回流，减轻患肢肿胀，做好肢体保暖措施。

2.2 术中护理

2.2.1 减少二氧化碳气腹压力

随着微创外科开展，腹腔镜手术逐步取代传统开放手术。术中使用二氧化碳建立气腹，保证手术顺利进行的前提下，随时调整气腹压力，尽可能降低压力，以减少静脉淤滞。同时术中可多次间歇性放气、充气，以减少股静脉持续淤血时间[22]。

2.2.2 体位护理

2.2.2.1 仰卧位

在不影响手术的前提下将患者的腿部适当抬高，利于双下肢静脉回流。若无心衰表现，可将患肢抬高20°~30°，促进下肢静脉血回流；学者林环[23]提出：患者平卧时，下肢抬高30°股总静脉峰流速比静息位峰流速血流速度增加49.64%。

2.2.2.2 截石位

应避免双下肢过度外展、下垂及腘窝受压。马镫型腿架单纯的支托小腿，腾空了腘窝，大大降低了因直接压迫造成的神经损伤，减少下肢缺血[24]。建议截石位摆放时尽量使用马镫形腿架。

2.2.2.3 俯卧位

俯卧时腹部受压，双下肢静脉回流受阻，血流缓慢，血栓形成几率高。体位摆放时应使腹部悬空，避免腹内压增加，另外适当保护双侧髂静脉，局部垫软枕，避免长时间受压。

2.2.2.4 侧卧位

体位摆放时避免腋窝受压，同时腹侧用挡板支撑耻骨联合处，避免股静脉受压。

2.2.3 麻醉方式的选择和麻醉药物的使用

在局麻，区域阻滞麻醉、椎管内麻醉、全身麻醉方式中，局麻发生血栓的几率最小，全麻最大，术中综合考虑患者情况，选择合理的对患者损伤最小的麻醉方式进行。尽量避免使用易诱发凝血功能异常，血小板聚集的药物。

2.2.4 机械预防

2.2.4.1 间歇充气加压装置

现有证据表明，术中使用间歇充气加压装置(IPC)与其他护理措施相比，能降低静脉血栓的发生风险[25]。IPC 可增加肌肉的收缩，促进淋巴液和静脉血液循环，可阻止深静脉扩张和促进血液回流，减轻静脉血液滞留，预防凝血因子部分聚集，预防DVT发生。

2.2.4.2 弹力袜

有助于预防下肢深静脉血栓的形成，是目前最常见的机械预防方式。其工作原理是利用外界机械力与肌肉收缩的相互挤压作用，但术中患者处于静止状态，特别是使用肌松药物时，《2020手术室护理实践指南》不建议术中使用弹力袜，反而会增加血栓形成的概率。术前、术后若使用弹力袜应注意松紧适宜，防止足部上卷、腿部下卷，以避免产生止血带效应，导致压力性损伤、DVT、肢体动脉缺血坏死等。

2.3 术后护理

2.3.1 术后积极补液，维持有效循环血量

术中失血、术后禁食、胃肠减压，脱水利尿治疗等原因可导致术后血容量不足，应积极补液，保证充足循环血量，防止血液浓缩。鼓励患者深呼吸和咳嗽，促进和加速下腔静脉回流。选择清淡、低脂、富含维生素和水分的食物；平衡膳食，保持大便通畅，

2.3.2 抗凝药物使用

低分子肝素是一种常用药物，低通过降低患者的凝血因子活性、使患者血液高凝状态能够得到缓解，并有效改善患者的血流动力学，从而达到抗血栓的目的。但是在使用抗凝药物的同时也存在一系列的并发症，如出血等。使用抗凝药物时，需注意观察患者皮肤是否有紫癜、是否有血尿和便血情况及鼻腔是否出血，甚至应注意患者是否有颅内出血的情况。

2.3.3 早期功能锻炼及下床活动

术后尽早帮助患者进行下肢被动活动，定期协助患者更换姿势。当患者的肢体活动恢复之后，应当指导患者主动展开踝泵训练以及下肢抬高训练，为患者制定出个性化的功能训练方案以及肢体活动方案，指导患者进行肌肉以及关节的被动活动。

3 小结

临床对深静脉血栓的预防越来越重视，国内对血栓的预防起步晚，尚未形成一个系统的共识，全国各地、各医院对于DVT的预防和护理均有不同程度的差异，缺乏指南或最佳实践手册来指导护士采取有效护理干预措施减少DVT的发生。围术期采取DVT预防护理措施前应了解患者疾病、身体、经济及社会状况等信息，与手术团队充分沟通，共同权衡措施的获益和风险，综合考虑手术类型、手术需求等因素，选择适宜的DVT预防措施，且应采取综合预防措施，单一措施不足以预防DVT的发生。所有护理干预措施在不影响手术操作的情况下进行。护士是 DVT预防工作的主要实施者，在多学科协作中加入护士的核心作用，能够较为顺利地完成患者的照护任务。