周琦，张景凤

（天津中医药大学第一附属医院，天津300193）

0 引言

心脏神经官能症（Cardiac Neurosis，CN），又称心脏神经症，是以心脏不适为主要表现，伴随神经功能失调的临床综合征。临床表现为复杂多样的心血管症状，如心悸、胸痛、胸闷、气短等，还伴有紧张、抑郁、焦虑、失眠等神经系统症状，但客观检查无明显器质性病变证据。CN病因尚不明确，与精神、心理及社会因素密切相关，多见于青中年及女性[1]。随着生活节奏加快和社会压力增大，该病发病率呈逐年递增趋势。现代医学对CN的治疗以心理治疗为主，辅以抗焦虑或抗抑郁药物、β受体阻滞剂、镇静剂、植物神经调节剂等对症治疗，但心理治疗在我国尚不普及，西药治疗不能完全满足患者的临床需求，且其诸多不良反应令患者难以坚持，甚至加重患者的思想负担。而中医基于整体观念，辨证论治的理念，采取个体化治疗的方式，对本病进行了较多的研究，取得了不错的疗效，现对近年CN的中医病因病机、辨证分型及治疗等相关文献进行综述。

1 中医对CN病因病机的认识

祖国医学无CN的病名记载，但根据CN临床表现，可将其归属于“心悸”“胸痹”“郁证”等疾病范畴，以“心悸”出现较多。《素问》载：“左乳下，其动应衣，宗气泄也”“惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”，古人此时已认识到心悸的病因包括宗气外泄、心脉不通，情志刺激等。医圣张仲景将心悸病因分为外感和内伤，外感主要为汗后受邪，内伤包括惊扰、水饮、虚劳等[2]。元代朱丹溪认为惊悸怔忡多由血虚和痰饮所致。明代虞抟指出怒、惊或思虑太过等情志因素会导致惊悸病证的发生。清代王清任提出了因瘀致悸的病机[3]。由此可知心悸病因或体虚劳倦，或感受外邪，或情志内伤。病机包括虚、实两端，虚者为气血阴阳亏损，心失所养而心悸；实者多由痰火、水饮、瘀血扰心所致，虚实可相互夹杂和转化。

赵志付[4]认为CN的发生与患者的性格禀赋和情志失调相关，病位在心肝，涉及脾胃，终及肾。病机为肝失疏泄，心失所养。认为性格阳刚之人，受情志刺激易使肝之疏泄太过，导致肝火上炎、肝阳上亢，久之心肝阴虚，阴损及阳；性格阴柔之人，肝之疏泄不及，易致肝郁气滞、肝郁化火，久之肝郁心脾两虚，阳损及阴。周亚滨[5]认为CN的病因为体质虚弱、情志失调、劳倦内伤等，强调情志失调是本病发生的主要原因。病机为情志失调、肝气郁滞、心失所养。肖长江[6]认为CN病位在心，与肝、肾、脾密切相关。基本病机为“本虚标实”，以肝郁脾虚为本，痰瘀壅塞为标。认为现代人们多食肥甘厚味，运动减少，加之情志不畅或多思多虑，易致肝郁脾虚而化生痰浊瘀血，久则及肾。李思宁[7]认为CN可归属中医“郁证”范畴，病位在心肝，情志失调是主要致病因素，病机关键是肝气不舒和心失所养，女性患者以虚证或虚实夹杂为主，男性患者以实证为主。

2 CN的中医证型分型研究

郭志华[8]将CN分为肝郁气滞型、心虚胆怯型、心阳不振型、心脾两虚型、心肾阴虚型5型。与之相似的，徐惠梅等[9]将CN分为肝郁气滞型、气郁化火型、痰瘀互结型、气虚血瘀型、心脾两虚型5型。徐青怡[10]分为肝郁气滞型、心脾两虚型、阴虚火旺型、心虚胆怯型4型。赵志付[11]认为CN应从肝论治，将其分为心肝火旺型、心肝阴虚型、肝郁气滞型、肝郁心脾两虚型4型。

3 CN的辨证施治

3.1 疏肝解郁，养心安神法

本法适用于肝郁气滞，心悸不宁，心神不安者。代表方柴胡疏肝散或逍遥散加减。柴胡疏肝散出自《医学统旨》，“治怒火伤肝，左胁作痛，血苑于上”，功用疏肝解郁，行气止痛。逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，“治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心悸颊赤，口燥咽干，发热盗汗”，功用疏肝健脾，养血安神。裴国宪[12]观察柴胡疏肝散治疗CN的疗效，治疗组采用柴胡疏肝散加减联合黛力新治疗，对照组采用黛力新治疗，结果治疗组有效率95.00%，优于对照组的88.33%（P<0.05）。钱盈莹等[13]观察逍遥散加味治疗肝郁脾虚型CN的临床疗效，随机分为对照组及治疗组各30例。对照组口服谷维素、维生素B1，治疗组在此基础上应用逍遥散加味治疗，4周后，治疗组中医证候疗效总有效率为93.33%，优于对照组的70.00%（P<0.05），表明逍遥散加味治疗肝郁脾虚型CN疗效显著。

3.2 理气化痰，和胃利胆法

本法适用于胆郁痰扰，胆胃不和，心悸不安者。代表方温胆汤加减。此方出自《三因极一病证方论》，书中载：“治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证”，有理气化痰，和胃利胆的功效。李晓乐等[14]观察黛力新合温胆汤加减治疗胆郁痰扰型CN的疗效，对照组给予黛力新治疗，治疗组在此基础上予以温胆汤加减治疗，结果治疗组总有效率为93.3%，对照组为66.7%（P<0.05），并且治疗后对照组汉密顿抑郁量表（HAMD）评分明显高于治疗组（P<0.05），提示在应用西药基础上加用温胆汤加减治疗CN可显著提高临床疗效。

3.3 健脾养心，补益气血法

本法适用于心脾两虚，心失所养，心神不宁者。代表方归脾汤加减。归脾汤出自《正体类要》， 治疗由思虑过度，劳伤心脾，气血亏虚所致的CN，有健脾养心，补气养血之功。严建英等[15]观察归脾汤对CN的临床疗效，将92例CN患者随机分为对照组和研究组各46例，对照组予以西医常规治疗，研究组在此基础上予以归脾汤加减治疗，结果研究组治疗后有效率为91.31%，高于对照组（71.74%），差异具有统计学意义（P<0.05），显示归脾汤治疗CN疗效显著。张民英等[16]观察归脾汤加减联合电针治疗CN的临床疗效，对照组予美托洛尔和电针治疗，观察组在对照组基础上予以归脾汤加减治疗，治疗2个月后，观察组总有效率为88.10%，高于对照组（72.73%），差异具有统计学意义（P<0.05），并且治疗后汉密顿抑郁量表（HAMD）、汉密顿焦虑量表（HAMA）评分观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），表明归脾汤加减联合电针治疗CN疗效显著，并能有效改善患者的焦虑、抑郁情绪。

3.4 镇惊定志，养心安神法

本法适用于心虚胆怯，心神失养者。代表方安神定志丸加减。张洪[17]观察安神定志丸联合甘麦大枣汤治疗CN的临床疗效，将76例CN患者随机分为对照组和治疗组各38例，对照组予以常规西药治疗，治疗组在对照组的基础上予以安神定志丸联合甘麦大枣汤加减口服，结果治疗组患者临床总有效率为92.11%，优于对照组患者的73.68%（P<0.05）。表明安神定志丸联合甘麦大枣汤可有效缓解CN患者临床症状，调节焦虑、抑郁等不良情绪。

3.5 滋阴清火，养心安神法

本法适用于阴虚火旺，扰动心神者。代表方天王补心丹加减。本方出自《校注妇人良方》，治疗忧思太过致阴虚血少，虚火扰神的CN患者。弓剑[18]采用天王补心丹加减治疗CN患者30例，对照组予以谷维素治疗，治疗组予以天王补心丹汤剂加减治疗，结果治疗组临床总有效率为93.33%，高于对照组的83.33%（P<0.05）。

4 小结

近年来，中医对CN的研究取得了一定的进展。现代医家基于中医整体观念，辨证论治的理论体系，针对病情的不同阶段、不同分型采取个体化治疗，取得了较好的临床疗效，突显了中医药治疗本病的独特优势，但仍存在一些不足之处，主要有：缺乏统一的辨证诊断标准，中医治疗CN的实验研究、机制研究较少，研究方法科学化、研究设计规范化尚待完善。因此今后应完善CN诊断标准及分型标准，研究中医药治疗CN的作用机理，开展大样本、多中心的随机对照研究，建立治疗CN的客观化、标准化的方式方法，以更好地指导临床用药。