王金环，陈文婷，赵伟*

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

0 引言

再生障碍性贫血(aplastic anemia,AA)是一种免疫介导的骨髓造血衰竭综合征，可分为急性再生障碍性贫血(Acute a--plastic anemia,AAA)和慢性再生障碍性贫血(Chomic aplastic anemia,CAA)。在中医古籍中，没有此病名。根据该病的临床表现，可归属中医“虚劳”、“血证”、“血虚”等范畴。目前认为本病病位在骨髓。

中医认为，血液由营气、津液、精与水谷精微的化生而来，循行于经脉中而濡润全身，是构成人体神志活动的物质基础之一。《内经》曰：“血之与气，异名同类”，再有“精血同源”理论等，表明“气”、“血”、“精”、“津液”的关系密切相关。现代医家多从肾虚着眼来辨证本病。现笔者从气、血、津液结合精的角度辨该病，意在丰富本病的辨证内容。

1 中医气、血、津液、精

因人体是一个各种因素高度协作的有机体，故组成并承担人体生理功能的气、血、津液、精的关联密不可分，相互影响。

1.1 血

血有濡润滋养和维持神志活动两大作用，是生命活动所需的一种基本物质。《灵枢》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫”，《血证论》曰：“食气入胃，脾经化汁，上奉心火……变化而赤，是之谓血”，提到水谷精微由脾摄入运化后上传到肺，经肺的作用分营卫二气运行周身，其中营气贯注心脉者，为心气推动，变化为血[1]。血与脏腑联系紧密，脾胃化生气血，脾统血；肾藏精，精化血，精血互生；肝藏血，又主疏泄，辅助血液分配；心主血脉，主神志，与血自身作用密切相关；肺推动血的化生运行。

一般认为中医“血虚证”，为血液亏虚脏腑百脉失养时，出现的面白唇淡、头晕眼花、脉细等一系列虚弱证候。现代医学研究指出，血液中不仅含有红细胞，还包含着大量的水、白细胞、血小板、抗体、细胞因子、糖、无机盐等。从临床症状分析，中医“血虚证”相当于现代医学的血液中红细胞减少的贫血表现。可推知两者定义的血，不能等同。

1.2 气与血

气，可分元气、卫气、营气、宗气，又可分肝气、脾气等脏腑之气，但本文所指，乃人体所有气的总和，环行全身而周循不息的人体一种基本物质。在中医古籍中，营卫与气血常可相互转换，气即是卫，卫之体为气所用；而血概言营，是荣，乃营血、营阴，营之体为血所用[2]。气主温煦，血主濡养。“气为血之帅，血为气之母”，气围绕护卫血行流畅，血支持气的运动，在现代医学内涵可概指营养代谢与免疫系统之间的联系[3]。故气，对外有卫外防御抵抗之功，对内发固护温煦推行之力。“气血津液”学说，含有现代医学免疫的部分功能的思想[4]。

1.3 津液与气、血

津液是机体内除了藏于脏腑之精和行于脉中之血外的一切其他正常水液的总称。《灵枢》云：“谷入气满……是谓液。中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，《针灸甲乙经》曰：“中焦出气如雾……津液和调，变化赤而为血”，阐述了津液源于水谷精微，而入于脉中则参与血的化生。《素问》中提到：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”指出津液在机体内的运动代谢，受脾、肺、肾、膀胱的支配而借助其各自气的推动来运行机体，即津液载气，气为津液所使。在这一系列津液代谢的过程中，三焦起通调水道之功让诸气运行津液有路径可走。津液载气，血亦能载气，又津液渗入脉中化血，推知血之所以能载气，乃因血属液体而构成了一个良好的微环境供气所行。本质是津液成就血之体。故血载气的基础，是津液载气。

1.4 “肾藏精”理论与气血津液学说关系

精可分为先天之精和后天之精。后天之精源自脾土运化的水谷精微，能化生气血与津液。先天之精主藏于肾，能化元气。《素问》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛乃能写。”说明了肾藏之精乃其他脏腑之精的根本。而先、后天之精在机体生理需求上有互相奉养的关系。但当其一精呈病态改变时，依照“损有余而补不足”的理论，并不能从另一精入手以使病愈，如上世纪中医主以调补脾胃入手治疗该病而临床疗效不佳。即在病理状态下，两者之精未有相互化用之功。

肾藏精生髓主骨，其华在发，发为血之余。《素问》言：“肾生骨髓，髓生肝。”而肝藏血。中医精血同源理论，又称肝肾同源，认为精与血可互相化生，临床运用意在以血肉有情之品，达生血之功效，补肝肾所藏之精。肾精有化血之用，脾土有运化气血、生津之功。肝所藏血赖于肾、脾，两者缺一不可且不能互相替代。结合“肾藏精”理论，髓有化血之功用。有学者通过随机对照临床试验[5]，认为中药补肾法对细胞毒性和T 辅助细胞具有再平衡作用，并调节干扰素-γ，IL-2，IL-6 和IL-4 的表达，而益气补肾法在治疗CAA 方面可能更有效，而活血补肾法在血小板恢复方面可能具有优势。

2 气、血、津液与CAA 的关联

现代医学认为，大部分造血器官亦承担着免疫功能，而造血细胞与免疫细胞也在一定程度上高度重合，同时一些重要的造血细胞因子也兼有免疫功能。其中骨髓是最重要的造血器官与中枢免疫器官。研究发现[6]，AA 患者间充质干细胞(MSCs)的增殖抑制，导致异常分化以及细胞凋亡增加。血液中含有大量的不同形态及功能的免疫细胞，包括淋巴细胞、自然杀伤细胞、树突状细胞(Dendritic Cells,DC)、单核巨噬细胞、粒细胞、肥大细胞等。参与造血调控的多种细胞因子及其受体，更是与血液密切相关。血液是免疫系统发挥功能的重要场所之一。

AA 的发病机制尚未明确，但随着免疫抑制治疗和异基因造血干细胞移植技术的广泛应用，AA 患者的生存周期显著提升，但仍有部分患者出现复发或治疗不佳。目前普遍认为AA发病机制与自身免疫功能异常、造血微环境缺陷、造血干细胞及基因水平异常等有关，主要环节为细胞免疫异常，并涉及树突状细胞、自然杀伤细胞、细胞因子、细胞信号转导、基质细胞等。研究证明1α，25-二羟基维生素D3 [1,25(OH)2 D3]是维生素D 的生物活性代谢产物，通过与维生素D 受体(VDR)结合，是免疫反应的关键调节剂，与一些自身免疫性疾病的发病机制有关。实验表明[7]1,25(OH)2 D3 处理可抑制淋巴细胞的增殖并抑制干扰素-γ，肿瘤坏死因子-α 和白介素17A 的分泌，同时促进转化生长因子-β1 的产生。在AA 患者中，1,25(OH)2 D3抑制1 型和Th17 细胞的分化，但诱导2 型和调节性T 细胞的分化，认为VDR 表达降低可能会导致AA 的超免疫状态，而适当的维生素D 补充可通过加强AA 患者通过VDR 的信号传导来部分纠正免疫功能障碍。

机体以脏器为本，五脏藏而不泻，生、藏精于内；以腑为枢要，六腑泻而不藏，实而不能满；气、血、津液源于脏腑，受其驱使，沟通脏腑及内外，灌溉周身四肢百骸。此谓五脏为点，六腑连线，气血津液涂面，共同构成和维持机体生命活动。CAA 为外周全血细胞减少的临床表现以贫血、感染、出血为主的骨髓造血衰竭性疾病。分析可知，该病不能完全归属中医“血虚”范畴。而按照中医的整体思维，血与气、津液、精密不可分，常需结合辨证。其中气属阳，受邪相耗，则致气虚，后转变为阳虚；血、津液属阴，亏耗则致机体阴虚。有学者[8]认为能利用现代医学指导AA 中医分型，通过实验分析AA 患者的中医证型和外周血实验室指标，得出结论在肾阴虚证中血清CD8+、IL-2、IFN-γ、TNF-α 较肾阳虚证和肾阴阳两虚中最高(P＜0.05)，而CD4+、CD4+ /CD8+、IL-11、WBC 最 低(P＜0.05)；IFN-γ、TNF-α在肾阳虚证中最低(P＜0.05)；而WBC 在肾阴阳两虚证中最低(P＜0.05)，并指出肾阴虚证治疗最难。有试验收集数据分析[9]，肾阴虚的CAA 患者中，ND1-2，ND4-6 和CYTB 基因的突变率更高，而ID4 基因在一些肾阴虚证和肾阳虚证CAA 患者中被甲基化，支持肾阴虚证更难治的说法。该试验表明基因突变可以改变CAA 患者中呼吸链酶复合物的表达，导致能量代谢受损并促进造血功能衰竭的生理和病理过程，认为基因突变引起的线粒体呼吸链功能受损可能是CAA 患者造血功能衰竭的重要原因。

3 小结

综上所述，气、血、津液皆由脾运化水谷精微而来，归于肾精以统筹调度，助以肝用梳理。肾、脾、肝三脏为人身之本，均借由精，与气、血、津液的人体生理功能之外在表现相沟通。反之，病理情况下，人体受损可由气、血、津液而入，耗竭精之所在，进而亏其对应的根本。分析再障一病，则为在不同程度上的损气伤血熬津液，枯竭肾精，反致肾虚，又进一步导致气血津液的亏损。故治本病，以补肾填精为基本治则。

气、血、津液是构成人身的最基本物质，是病发于微末时的最直接体现。及病邪渐胜，积重入里，循行经脉，聚六腑集五脏，病已大成，一如CAA。善于运用气血津液辨证，着眼整体，通过症状的变化，病情的进展，防微杜渐，并结合现代医学更加精确地把握病程，丰富CAA 的辨证施治内容。