笪晓丽 郝闻致 李晓娟 莫晓玮 杨娜婷 陈家旭

抑郁症是由多种复杂因素导致的精神疾病，以情绪低落、行动力下降及兴趣丧失为主要表现。据世界卫生组织的调查，当前全球约有3亿人患有抑郁症，占全球总人口的4.4%[1]，且呈现逐年增长的态势。抑郁症的疾病内涵在中医学理论中最早见于《黄帝内经》中“愁忧恐惧则伤心”“思则气结”“五郁”等相关论述，而后逐渐被各医家定义为郁证、百合病、脏躁、梅核气、癔证等。随着对抑郁症的深入研究，其季节性发病的特征逐渐被揭示。本文根据抑郁症前期流行病学研究，总结出中医抑郁症季节性发病以肝郁脾虚为主要证型，呈四季均高发、春季突出的特征，并针对肝郁脾虚型抑郁症季节性发病的病机，提出了中医养生防治的可行性方法。

1 抑郁症季节性发病特征的分析

1.1 流行病学显示抑郁症春季多发

流病学领域研究证实抑郁症发病具有多因素性，其中季节性变化与抑郁症的发病呈现高关联性。一份大样本的抑郁症流病研究通过对2873名患者进行季节性分类以及权重对比，研究人员发现抑郁症在四时发病中春季患病率最高，且经治疗后的未缓解率也是最高[2]。来源于国外的调查研究同样揭示了抑郁症春季季节性发病的特征[3-5]，并以“seasonal depressive disorder” “depressive of disorders: with seasonal pattern”作为国际疾病分类的规划定义[6]。国内文献研究也支持抑郁症春季高发的研究论断，一方面从流病研究的角度发现抑郁症多发或复发于春三月[7]；另一方面从中医学理论分析的角度揭示出肝应于春，以情志病为主，明确抑郁症所属中医情志病的内涵，总结出春季情志疾病多发的特点[8]。

1.2 浅析抑郁症中医证型的季节性特征

抑郁症的中医证候分型以肝郁脾虚证、心脾两虚证、肝肾阴虚证、痰浊内蕴证、心肝火旺证及气滞血瘀证为常见证型，其中肝郁脾虚证最为普遍。相关研究表明，肝郁脾虚占抑郁症总证型数的35.3%，占常见证型数的40.36%，被认为是抑郁症的核心病机与主要证型[9]。此外，对抑郁症中医证型季节性分布的研究中发现，春季常见的证型为肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、心肝火旺证，夏季常见的证型为肝郁脾虚证、心肝火旺证、痰浊内蕴证，秋季为肝郁脾虚证、心肝火旺证、肝肾阴虚证高发，冬季则为肝郁脾虚证、心肝火旺证、痰浊内蕴证最为常见[10]。因此，可得出肝郁脾虚证为抑郁症四季常见的发病证型，与前面的研究报道一致。

在中医抑郁症证型四季分布规律的调查研究中，研究者对201名肝郁脾虚型抑郁症患者进行了不同发病季节频次统计分析，结果显示肝郁脾虚型抑郁症患者春季发病有65人，占32.3%；夏季45人，占22.2%；秋季54人，占26.9%，冬季37人，占18.4%[9]。数据显示春季肝郁脾虚型抑郁症患者人数较其他季节具有明显的增多趋势。综合以上分析，肝郁脾虚型抑郁症具有一年四季发病，且春季尤为高发的特点。

2 肝郁脾虚型抑郁症季节性发病的病机探讨

肝郁脾虚证，以肝失疏泄，脾失健运为机，以胸胁胀痛、腹胀、便溏等为症，多因情志不遂、肝气郁滞、横乘脾土或饮食劳倦伤脾、脾失健运、反侮于肝所致，其证候与症状与现代抑郁症的发病情况具有高度重合性，季节性发病趋势也与现代抑郁症的发病趋势一致，主要呈现以春季高发的特点。

2.1 肝旺于春，枢机阴阳

中医抑郁症春季高发的病机责于，一是春季为肝的旺季，肝的生理特性与肝郁脾虚型抑郁症具有密切的关系；二，春冬的季节性转换影响肝脏的疏泄功能。

2.1.1 春季主肝 抑郁症高发于春，且以肝郁脾虚证为主。中医理论认为肝主情志，以疏泄为本，枢机阴阳。《黄帝内经》云“肝者，罢极之本、魂之居也……此为阳中之少阳，通于春气”。肝旺于春，转输气血，滋养脾土。脾土者，后天之本也，气血生化皆赖于肝。春季肝气升发易盛，以顺为用，但病人因心理、环境等压力，肝气无以为顺，则横逆于脾，导致脾阳不运、则气血生化乏源。脾气不升，后天之本则无以化、肝阴失养，日久相累，则为肝郁脾虚之证。肝，为阴中之少阳，水火交顺之所，枢机阴阳。张景岳云“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也”。吴昆则谓“少阳在表里之间，转输阳气，如枢机也，谓之枢”。从不同层面强调了少阳在阴阳交顺过程中所发挥的关键作用。肝为阴中少阳，应四时之春，居冬夏之间，体阴用阳，调畅气机，枢机四时阴阳交顺。

2.1.2 春冬阴阳交接 《素问·至真要大论篇》云“气至之谓之至，起分之谓之分，至则气同，分则气异，所谓天地之正纪也”，强调阴阳交顺，季节乃生[8]，而肝气不舒，则气之至分同异失司，阴阳不应四时。人体脏腑以四季为顺，依春夏秋冬，行生长收藏，阴阳交顺，百病无生。冬为至阴，夏为至阳，春为阴阳交顺，升发冬之所藏。肝应于春，为阴中少阳，枢机阴阳。枢机不利则藏泄失司，升发不顺则气郁，木郁则横克脾土，肝脾俱损。

2.2 春病延夏，脾湿为盛

《黄帝内经》云“病在肝，愈于夏，夏不愈，甚于秋，秋不死，持于冬，起于春”，强调了疾病迁延为病的特性[12]。但在春病不治，延病至夏的情况下，夏季也会出现肝郁脾虚之象。《黄帝内经》云“春伤于风，夏必飱泻”，指出春夏疾病的顺延性。同时，夏为蕃秀之季，亦以气泄为顺，以郁闭为恶。夏季气的运行应以发散为本，情志以舒畅为要。而肝病于春，迁延不治于夏，则肝郁于内，暗耗气血，脾气不运，夏令不行，而出现肝气郁结、脾胃虚弱的表象。

同时，脾主长夏，湿邪暑邪为患，肝郁于内，湿盛于外，内外合邪，湿困于脾进一步导致脾气虚弱，表现出以脾虚为主，肝郁为本的抑郁发病特点，其本质仍为肝郁，即肝郁为本，脾虚为标。夏季的肝郁脾虚型抑郁症还表现在对于睡眠的影响。“肝藏血，血舍魂”，魂为肝阳，由肝血化生和濡养，肝魂不守则卧不安[12]。脾为气血生化之源，脾虚湿困，气血不生，肝血无藏，肝魂难安，两脏相累，身困难眠，夜卧不宁[13]。

抑郁症四时发病的流病研究表明，抑郁症在夏季呈现低发特性，但在低发情况下肝郁脾虚证仍为发病的主要证型，归纳以上分析可认为其病机与春季病未愈延连至夏，以及夏季脾湿为盛有关。

2.3 金木相制，收敛肃杀

秋为肺令，肺在志为忧，以肃杀为顺。肺主气、司呼吸，以降为顺。肝主疏泄，通调气血，以升为欲。肝气生于左，肺气降于右，金木相辅，共同促进气机的正常疏泄[14]。黄元御在《四圣心源》中云“枢轴运动，清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化水。化火则热，化水则寒。方其半升，未成火也，名之曰木。木之气温，升而不已，积温成热，而化火矣。方其半降，未成水也，名之曰金。金之气凉，降而不已，积凉成寒，而化水矣”。以半升为肝木，以半降为肺金，强调木以升为要，金以降为顺。金木协调则气之升降正常，金木相制则升降不已。《黄帝内经》云“肝受气于心,传之于脾,气舍于肾,至肺而死”，肺气受损，则肝之疏泄失常；气机内郁，则情志内生。肺损太过，子病及母，脾气不运，则脾虚于内。肺之虚损累及肝脾，则为肝郁脾虚证。

此外，夏秋相接，阴阳转换，秋令收敛，阳化于阴。《四圣心源》云“木性发散，敛之以金气，则木不过散”。倘若金性收敛太过，则肝木不舒，内郁加重；金性肃杀，肝性调达，金木相克，则肝郁愈甚。

总结肝郁脾虚型抑郁症秋季高发的原因，一方面归于肝与肺密切的生理功能联系，两者共同调节人体气机的正常分布与运行；另一方面，责于夏秋季节的阴阳转换影响机体原本的正常气机运行。

2.4 水不涵木，封藏郁闭

《黄帝内经》云“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，为阴中之太阴，通于冬气”。冬主封藏，脏腑功能以摄纳为顺，《黄帝内经》云“冬三月，此谓闭藏，冰冻地坼，勿扰阳乎”。肝气喜调达而恶抑郁，冬令肾脏封藏郁闭太过，则肝气不舒，脾气不运，则情志病易于加重[15]。

李中梓在《医宗必读》中言“肾应北方壬癸，于卦为坎，于象为龙，龙潜海底，龙起而火随之。肝应东方甲乙，于卦为震，于象为雷，雷藏泽中，雷起而火随之。泽也，海也，莫非水也，莫非下也，故曰乙癸同源”，强调了肝肾同源互化，并指出“壮水之源，木赖以荣”。冬为肾令，若肾脏受损，先天之精无藏，则肾水亏虚，水不涵木，木失所养，则肝郁为甚。肾为先天之本，滋养后天，先天失养，后天无化，肝郁于内，则为肝郁脾虚型之证。

肝肾同源，肾脏的生理状态直接影响肝的生理状态，故冬季尤其以顾护肾脏为主。再者，冬季的封藏特性与肝脏的喜调达的生理特性相反，故冬季抑郁症的发病仍以肝郁脾虚证型最为常见。

3 肝郁脾虚型抑郁症的中医防治

3.1 顺应四时阴阳

《内经》云“夫上古圣人之教下也，皆谓之虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。强调了顺应四时，调摄情志的重要性。抑郁症的发病以肝郁脾虚为本，且呈现四季高发，春季突出的流行病学特征。因此，顺应四时节律、规范饮食起居、调摄精神状态，是养生防病的重要因素[16]。

顺应四时气候以调养五脏之气，五脏阴阳平衡则病不生。春应肝，养生，以疏肝气为主。生活起居应以《黄帝内经》“夜卧早起，广步于庭，被发缓形，以使志生，生而勿杀，予而勿夺，赏而勿罚，此春气之应，养生之道也”为规；饮食则以《摄生消息论》“当春之时，食味宜减酸益甘，以养脾气”为要[17]。夏应心，养长，以养心气为主。生活起居应以“夜卧早起，无厌于日，使志无怒，使华英成秀，使气得泄，若所爱在外，此夏气之应，养长之道也”为规；饮食如“当夏饮食之味，宜减苦增辛以养肺”为要。秋应肺，养收，以收敛肺气为主。生活起居应如《内经》言“早卧早起，与鸡俱兴，使志安宁，以缓秋刑，收敛神气，使秋气平，无外其志，使肺气清，此秋气之应，养收之道也”，饮食则以滋阴润燥为主。冬应肾，养藏，以闭藏肾气为主，养精蓄锐。生活起居以“早卧晚起，必待日光，使志若伏若匿，若有私意，若已有得，去寒就温，无泄皮肤，使气亟夺，此冬气之应，养藏之道也”为规；饮食则可如《千金月令》言“是月可补药，不可饵大热之药，且早食，宜进宿熟之肉”，适量食以温补之品，并宜小酌达到调理机体的状态，正如《千金方》载“冬三月宜服药酒一、二杯，立春则止。终身长乐，百病不生”[18]。

抑郁症治疗时，可依照《丹溪治法心要》“上诸郁药，春加防风，夏加苦参，秋冬加吴茱萸”的方式，根据季节特性，给予辅助药物，达到更加的治疗效果。如春季宜升发阳气，可给予补气升阳的药物来帮助人体气机的宣发，正如《本草纲目·四时用药例》所谓“春月宜加辛温之药，薄荷、荆芥之类，以顺春升之气”[19]。

3.2 顾护调理脾胃

对于肝郁脾虚抑郁症的防治，还应该顾护脾胃，《景岳全书·杂证谟》云“故善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃也。能治脾胃，而使食进胃强即所以安五脏也”。脾胃是心肺肝肾四脏生理功能的中心，心肺肝肾的生理机能都依赖于脾精的输布，心肺肝肾的升降浮沉运动均以脾胃为枢纽[20]。脾胃不仅在肝郁脾虚型抑郁症疾病发生发展过程中有着重要的作用，在日常人体基础生理调节中也起着重要作用。

4 小结

综上所述，肝郁脾虚型抑郁症四时发病病机总结为三方面。其一，脏腑的阴阳经属和功能特点。机体在生理上随自然四时变化表现出阴阳消长及生、长、收、藏四季节律变化。其二，肝与脾均参与了人体重要的基础生命活动。《内经》云“脾者土也，常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时”，强调了脾作为后天之本在一年四季对机体均起到重要作用；肝为气血枢机，疾病的发生与气血气机的紊乱有直接的关联[21]。其三，五脏整体观。某一个脏腑受损常导致整个机体阴阳失衡，从而影响其他脏腑的功能[22]。

此外，通过文献整理研究发现，抑郁症季节性分布的差距呈现逐渐减小的态势。究其原因，可能在于当前抑郁症的发病因素以应激为主，累及全面，不存在明显的季节性分布。现代医学研究表明，应激会导致不良情绪的产生，损伤脾胃功能，从而导致一系列脏腑功能的失常，这也从另一方面揭示了肝郁脾虚型抑郁症患者四时可见的特征。其次，还发现部分文献对于抑郁症四时的发病情况存在不同的数据。对于这一现象，可能是因研究者对抑郁症四时发病的纳入标准不同所导致的结论偏差，且抑郁症本身是一个病因错综，病机繁杂的疾病，不能以概论全[23]。因此，需要多层次、多系统的研究去探索挖掘内在的病因病机以及其发生发展规律，揭示疾病本质，为临床治疗提供新的思路与方法。