韩政云 商庆新

脑梗死合并不安腿综合征是继发于脑梗死后较为常见的主要累及腿部的感觉运动障碍性疾病，其发生率约6%～15%，女性发病率高于男性[1]，中医学对于本病的病名未有明确记载，相关论述散见于各篇。根据其临床表现，不安腿综合征当属于“足悗”“厥”“胫酸”“髓酸”“不寐”等范畴。薛己《内科摘要》“夜间少寐，足内酸热。若再良久不寐，腿内亦然，且兼腿内筋似有抽缩意，致两腿左右频移，展转不安，必至倦极方寐”[2]描述了下肢的一种疼热酸软烦疼不适之感，可谓论述精当。

张锡纯先生在其著作《医学衷中参西录》中未言及不安腿综合征，但其提到“腿疼且觉热”，似乎与不安腿综合征“下肢莫可名状的烦乱不适”暗合，并基于肝虚腿疼理论以曲直汤加减进行治疗。现梳理张锡纯先生肝虚腿疼理论以及曲直汤的运用情况，并结合现代医家关于本病的辨治，基于笔者以张锡纯先生肝虚腿疼理论为指导原则用曲直汤加减治疗本病的见解以飨同道。

1 理论出处寻病机

曲直汤是近代医家张锡纯先生所创，方由“山茱萸一两,知母六钱,生乳香生没药各三钱,当归三钱，丹参三钱”组成，对于肝虚腿疼，张锡纯在其验案中提到：“曾治一人，年三十许，当大怒之后渐觉腿痛，日甚一日，两月后卧床不能转侧，医者因具得之恼怒之余，皆用舒肝理气之药，病转加剧，后愚诊视，其左脉甚微弱，自言凡疼甚之处皆热，因恍悟《内经》谓：‘过怒则伤肝’，所谓伤肝者，乃伤肝经之气血，非必郁肝经之气血也。气血伤,则虚弱随之，故其脉象如斯也。其所以腿疼且觉热者，因肝主疏泄，中藏相火( 相火生于命门,寄于肝胆)，肝虚不能疏泄，相火即不能逍遥流行于周身，以致郁于经络之间，与气血凝滞,而作热作疼,所以热剧之处疼亦剧也。”[3]另有一段描述“曾治一人左臂常觉发热且有酸软之意…….一人之身，腿畏凉，臂畏热。腿既畏凉，……其上热下凉者，因肝木稍虚，或肝气兼有郁滞，其肝中所寄之相火不能下达，所以两腿畏凉，其火郁于上焦，因肝虚不能敷布，所以两臂畏热……”[3]，张锡纯先生虽未明确提出不安腿综合征这一病名，但其对于症状和病机的论述可谓非常准确。

脑梗死后常常合并不安腿综合征，其临床表现多样，患者主诉未必尽是下肢疼热酸软，亦可能出现下肢发凉作痛、上肢疼烦伴酸软不适、蚁行感等莫可名状之感，因其症状的不典型性或常与其他疾病并发，因此增加了诊断的难度，导致漏诊、误诊率增加，据笔者临床观察，参照张锡纯先生所述进行辨治疗效确切。

2 医家争鸣异中同

现代医家对于不安腿综合征的辨治各有其临床特色，但亦有殊途同归之意。丰广魁教授认为本病病机在于筋脉不舒，治疗当辨明虚实，虚者多为阴虚风动、脾肾阳虚，因此治疗上给予柔肝缓筋、温阳化气之法，而实者多因风寒湿痹阻或肝气郁结或痰瘀阻络，治疗当予以散寒化湿、疏肝解郁、活血化瘀佐以通络之法[4]；孙颖哲、孙远征等认为根据《杂病源流犀烛》，调神在防治诸病中具有重要作用，同时因本病下肢烦乱不适扰动心神而致心烦、睡眠不安，故当从“神”论治，因此以调神针法治疗本病，经临床观察发现，疗效确切[5]；李浩认为营卫不和、少阳枢机不利是本病基本病机，因此注重从太阳少阳论治不安腿综合征，以柴胡桂枝汤加减取得满意效果[6]；赵建国认为本病本在肝肾亏虚、气血不足，标在风、寒、湿、痰、瘀阻血脉，因此治疗本病以补肾益精、柔肝舒筋为主，配合祛风散寒、活血祛痰等法[7]；王宝亮认为本病与肝密切相关，将本病分为肝气郁滞、肝血不足、肝阴亏损、寒凝肝脉四种基本证型进行辨治[8]；侯书伟认为肝主筋，本病与肝关系密切，肝血不足，血不荣筋络而致本病，因此针刺以补益肝肾、调理气血舒筋通络为原则用之于临床，疗效确切[9]；符为民教授认为本病与肝有关，肝失疏泄、气血失和、筋脉失利是其基本病机，因而分为寒凝肝脉、肝气郁滞、肝经湿热、肝血不足、肝阴亏损、肝阳亢风动、肝郁脾虚等证型，治肝为主并佐疏经通络[10]；张天笑从脾胃为后天之本、气血生化之源以及下肢小腿部主要所过之经脉为脾胃经的角度论述从脾胃论治本病，因而注重脾胃气机升降及气血生化在治疗本病中的作用[11]。上述医者治疗不安腿综合征虽各有侧重，但不离于肝，无论是从肝主疏泄调畅气机调节精血津液输布而言，或是肝藏血舍魂而言，都为临床辨治本病提供了独特视角，也暗合了张锡纯先生“肝虚腿疼”理论治疗本病的思路。

3 临床实践谈见解

张锡纯先生所制“曲直汤”切合本病病机，对于“木曰曲直”之解，黄博韬认为“五行之中, 肝属木, 肝木之母为水为阴, 肝木之子为火为阳, 肝木介于水火阴阳之间, 故为阴阳一统之体。肝木“刚柔相济”“体阴用阳”之说实际上均是“木曰曲直”的具体表现和进一步阐释, 是中医学为体现出肝之相反相成、对立统一特性而提出的理论……因肝木曲直, 肝集刚柔相济、体阴用阳、敷和收藏、化生升发之生理特性于一身, 故称其为气血之枢机、升降之根本”[12]，综合上述观点，推测这是张锡纯先生命名“曲直汤”的原因。

张锡纯先生言“脾虚可令人腿痛，深于医学者大抵皆能知之，至肝虚可令人腿疼，方书罕言……”[3]，临床实践发现，肝虚导致本病发生者并不少见，从“肝主疏泄”“肝藏血”“肝藏魂”角度理解本病病机，以肝虚腿疼理论指导治疗脑梗死合并不安腿综合征疗效显著。

3.1 病机探讨

3.1.1 肝主疏泄 《内经》言“五脏之道，皆出于经隧以行血气，血气不和，百病乃变化而生”，“百病皆生于气也”。肝主疏泄，能调畅气机、调畅精血津液运行，肝之疏泄有常度则气血调和畅达，若肝虚疏泄不及，气机不能畅达，则极易导致气滞、血瘀、痰阻，且三者可互为因果，痰浊阻滞可影响气血正常运行导致气滞、血瘀，而气滞日久亦可影响津血的输布导致痰阻、血瘀，瘀血日久也可阻滞气津运行而出现气滞、痰阻，不通则痛，不仁则不用，因而加重感觉异常，或胀痛、或酸麻、或瘙痒，或难以名状；当气滞、血瘀、痰阻蕴蓄日久又可以化热进而扰及筋脉出现灼热烦疼的感觉，且瘀血致病常有疼痛、部位固定、夜间尤甚的特点，根据不安腿综合征最新诊断标准共识，其临床表现为：(1)活动双下肢的强烈愿望，常伴随双下肢不适感，或不适感导致了活动欲望；(2)强烈的活动愿望，以及任何伴随的不适感，出现于休息或不活动时，或于休息或不活动时加重；(3)活动过程中强烈的活动愿望和伴随的不适感可得到部分或完全缓解；(4)强烈的活动欲望和伴随的不适感于傍晚或夜间加重，或仅出现在傍晚和夜间……”[13]，归纳本病常夜间发生，下肢多见，具有强烈活动双下肢的愿望，活动后症状可部分缓解，以上症状均体现了以肝虚为本，肝虚导致气滞、瘀血所产生的临床症状，因夜间及静息状态下气血归于肝，肝虚更致气血运行缓慢，活动或拍打双腿则气血流通，自然症状有所缓解。

3.1.2 肝藏血、舍魂 肝为藏血之脏，体阴而用阳，叶天士认为“肝为风木之脏, 因有相火内寄, 体阴用阳, 其性刚, 主动、主升, 全赖肾水以涵之, 血液以濡之”，肝用是以肝体为基础，因此肝虚当是病本；再者，肝者其充在筋，筋脉的濡润赖于肝血的荣养，气血通利则筋骨血脉畅达，若因风寒湿邪或情志内伤、劳逸失度损及肝体肝用，肝体虚则气血不能荣养筋脉，致使肝用失常导致肢体麻木、疼痛、瘙痒、蚁行感。

“肝者, 罢极之本, 魂之居也”，肝舍魂，“人寤则魂游于目,寐则魂返于肝,若阳浮于外,魂不入肝,则不寐”，欧宇芳等认为“肝开窍于目,人体在清醒时,魂游于目,通过视觉去感知外界的事物,形成一种有意识地认知活动,入睡时则魂归于肝。然阳魂依靠精气血滋养,夜卧时血归于肝,则魂亦归肝,血不养魂,则魂失不内收……”[14]肝魂不安则出现各种形式的睡眠障碍，因此本病病因病机与肝藏血、舍魂有密切关系。再者，肝之疏泄不及致瘀血、痰浊等病理产物蕴蓄化热扰魂，“因肝主疏泄，中藏相火，肝虚不能疏泄，相火即不能逍遥流行于周身，以致郁于经络之间与气血凝滞作疼作热，所以热剧之处疼亦剧也”，相火不安导致君火不能安其位，心神被扰，因而出现寐差，心烦、肢体莫可名状之感。

3.1.3 脑梗死合并不安腿综合征 祖国医学对于中风病以治肝为本，《内经》言“诸风掉眩皆属于肝”，风、火、痰、瘀、虚是中风病发生的病理因素，肝风、肝阳内扰是其基本病机，肝虚乃是病本，本虚标实是中风病的病性特点，上述诸多病理因素共同作用导致中风后发生不安腿综合征。综上所述，本病乃本虚标实之证，本在肝虚(即肝气、肝血、肝阴)，而标在气滞、痰浊、瘀血、湿热，本着治病必求于本的原则，补肝体畅肝用以治其本，佐以活血化瘀祛痰清热之品以治其标。

3.2 证治方药

曲直汤方由山萸肉30 g，知母18 g，生乳香9 g，生没药9 g，当归9 g，丹参9 g组成，张锡纯先生注解本方“以山萸肉补肝，以知母泻热，更以当归、丹参、乳香等诸流通气血之药佐之”，可知本方主以山茱萸、当归可补肝体畅肝用，佐以知母滋阴清热除烦，丹参、乳没以活血化瘀，诸药合用，使气血和、筋脉通、疼痛止、烦热清。本方乃张锡纯先生所制“活络效灵丹”化裁，活络效灵丹由当归、丹参、乳香、没药组成，是《医学衷中参西录》中治疗肢体痿废的基本方，四药“流通气血之中大具融化气血之力，乳香没药治疗胁腹、肢体关节诸疼痛。”[3]更加知母，张先生谓其“液寒而滑，有流通之性”[3]，当归“宣通气分，使气血各有所归……缓肝木之急……治疗血虚有热……善祛风治风着人体致痹”[3]，山萸肉“得木气最厚，收涩之中兼具条畅之性，通利九窍，流通血脉……补肝兼能利通气血”[3]。

4 总结

脑梗死合并不安腿综合征具有较高的患病率，现代医学治疗手段较单一，存在一定的局限性，而中医学对于本病是在辨证基础上的辨病治疗，通过“审症求因”的基础上进行辨证论治，因此在“治病求本”原则的指导下的辨证论治常获效显著，笔者通过临床实践发现，张锡纯先生“肝虚腿疼”理论对于指导治疗脑梗死合并不安腿综合征具有极高的临床价值，值得尝试。目前由于古代文献对本病论述散见于各篇，未形成完整的理论体系，使得本病缺乏统一的证治，因此若能进一步完善中医药关于本病的认识及辨治体系，对于进一步提高辨证的精准性和临床疗效、缓解病人的痛苦以及延缓脑梗死的再发具有重要意义。