王孝林

(渝北区人民医院骨科，重庆 400000)

0 引言

椎体压缩性骨折严重影响老年人的生活质量，主要累及椎体的前柱，从而引起椎体的前半部分和前纵韧带损伤，但很少引起椎体后半部分和后柱复合体损伤。脊柱压缩性骨折通常会导致严重的身体功能障碍，主要包括腰背部疼痛、屈伸功能受限和进行性加重的脊柱后凸畸形，特别是胸椎压缩性骨折患者最终因疼痛不适导致食欲下降、营养不良和肺功能受损[1,2]。虽然疼痛是最常见的临床表现，还包括保守治疗需长时间卧床引起的褥疮，后凸畸形引起肺功能受损，椎体骨折压迫脊髓压迫引起运动和感觉功能障碍。椎体压缩性骨折的发病率很高，部分患者会丧失永久性的活动能力和生活质量，甚至导致严重的残疾，缩短寿命[3,4]。椎体压缩性骨折的治疗争议很大，部分学者反对保守治疗，建议积极微创手术治疗[2]。有文献报道称，与保守治疗的患者相比，接受椎体成形术治疗的发病率和死亡率显著降低[5]。脊柱压缩性骨折的治疗方案主要包括椎体成形术、椎体后凸成形术和网袋加压椎体成形术，目前已被证明对压缩性骨折引起的疼痛有明确的止痛效果。本篇主要对椎体压缩性骨折的治疗概况等进行综述。

1 危险因素和椎体压缩性骨折特点

目前有多种因素可能导致椎体发生压缩性骨折，例如恶性肿瘤骨转移，骨量减少和部分骨骼本身疾病，椎体压缩性骨折最常见的病因是骨质疏松症，因骨密度降低破坏了正常的骨微结构，骨中非胶原蛋白的基质被破坏，导致骨骼内部结构发生变化，负重的椎体容易发生局部断裂，从而出现胸腰背部疼痛不适[1]。还有就是椎体压缩性骨折可能由原发性骨肿瘤如骨髓瘤引起，但肿瘤骨转移是更常见的致病因素，在转移性骨肿瘤引起的病理性压缩性骨折中溶骨性肿瘤是最常见的，且骨质破坏越严重，压缩性骨折风险越大，而成骨性转移性肿瘤引起骨折风险较小[6]，放疗也会导致女性肿瘤患者骨质疏松风险明显增加[7]。此外，利用脊柱不稳定肿瘤评分(spinal instability neoplastic score,SINS)筛查工具是一种很适用的筛查方法，可以有效筛查出放射治疗后容易发生椎体压缩性骨折的患者，脊柱不稳定肿瘤评分＞ 8的患者是高危患者，应考虑进行预防性脊柱稳定或内固定手术治疗[8]，最新研究表明部分化疗也会导致骨质疏松压缩性骨折[9]。

骨质疏松症的患者易发生椎体压缩性骨折，当有发生骨质疏松风险的患者同样有发生椎体压缩性骨折的风险。绝经后妇女长期处于低雌激素水平往往伴有不同严重程度的骨质疏松症，部分未绝经的妇女在围产期也会出现骨质疏松，可能与妊娠或哺乳期低发生雌激素和钙的利用有关，妇女在妊娠晚期胎儿骨骼生长需要大量的钙，特别是在哺乳期，婴儿钙的需求增加更多，体内甲状旁腺激素的分泌代偿性增加，从而引起妇女骨骼钙流失，引起骨质疏松的发生[10]。

椎体压缩性骨折会影响脊柱的力学的排列和分布，椎体陈旧性压缩性骨折可能会成为椎体压缩性骨折发生的一个重要的危险因素[11]。经皮椎体成形术是一种很有效的治疗手段来缓解因椎体压缩性骨折所带来的疼痛。既往有研究表明，经皮椎体成形术可能导致邻近椎体发生压缩性骨折的概率增大，但经进一步研究发现，椎体成形术与相邻椎体发生骨折的关系是相关的而不是因果关系，患者年龄和骨密度更能预测椎体发生压缩性骨折的风险[12]。在研究椎体凸成形术治疗脊柱压缩性骨折的患者时也得出了类似的结论，经皮椎体后凸成形术治疗椎体压缩性骨折，改善脊柱稳定性，约10%的患者再次发生邻近节段压缩性骨折，但这不能证明是因椎体后凸成形术增加邻近节段的压缩性骨折[13]。

2 筛查和诊断

综合评估对于区分椎体压缩性骨折与其他肌肉骨骼或神经系统疾病的关键。当怀疑有骨质疏松的危险因素时需完善一些列相关检查，特别是骨代谢检查[14]。大部分椎体压缩性骨折无明显症状，通过影响学检查可以发现。但有症状和无症状的椎体压缩性骨折产生骨折引起的并发症的风险是相同，所以椎体压缩性骨折的筛查是至关重要的[15]。对疑似骨质疏松压缩性骨折患者应常规包括脊柱的正侧位片检查，MRI检查是目前鉴别新鲜还是陈旧性压缩性骨折的金标准，且可高效评估韧带复合体的完整性。通过查体叩击胸腰背部疼痛能够识别急性压缩性骨折的敏感性为87.5%，特异性为90%，因起床或者改变体位时胸腰背部疼痛发现有急性椎体压缩性骨折的敏感性为81.25%，特异性为93.33%[16]。另一种能够预防椎体压缩性风险的筛查工具是骨密度检查，即使在骨密度降低到骨质疏松水平之前，压缩性骨折的风险也有显著增加，既往有研究评估正常骨密度发生骨折概率为7.69%、骨量减少为37.8%和重度骨质疏松症的概率为55.07%，且较多的椎体压缩性骨折发生在达到骨质疏松症的标准之前，综合来说骨密度检测评估椎体压缩性骨折风险是切实可行等方法[17]。在影像学和体格检查仍不能确诊的情况下，可以从受累的椎骨上进行经皮穿刺活检来进行确诊，有学者对79例疑似椎体压缩性骨折患者的组织病理学研究中发现69例是骨质疏松症继发的骨折，8例是肿瘤椎体转移，还有2例没有明确的原因[18]。

3 临床表现

虽然只有三分之一的椎体压缩性骨折有症状，但疼痛是患者最常见的临床表现，当老年患者发生椎体压缩性骨折时，他们的活动可能受到限制，从而引起褥疮，肺不张和呼吸短促，更严重发展为肺部感染。胸椎压缩性骨折会引起胸廓畸形，限制肺扩张，还会增加静脉血栓形成风险和肺动脉栓塞风险。在部分病例中，压缩性椎体可表现为脊髓受压引起的神经症状，这些损害在最初通常是隐匿性的，其中有研究指出神经系统症状发生的时间平均在骨折后5.7个月[19]。椎体压缩性骨折的类型和部位对出现神经功能障碍的可能性和严重程度有很大的影响，其症状包括反射减退，反射亢进，感觉丧失，尿潴留和括约肌功能障碍等[7]。

4 治疗

4.1 保守治疗

目前治疗椎体压缩性骨折的保守治疗方案包括口服镇痛药、康复运动、骨质疏松症治疗、卧床休息等，患者主要寻求疼痛的缓解，保守治疗已证明能在一定程度上改善疼痛不适的症状。止痛药物的使用和卧床休息既可运用于轻度疼痛症状患者，也可用于接受手术治疗的患者。虽然止痛药物在短期内过度使用和依赖的风险可能超过其止痛效果的好处，特别是在需要长期服用治疗的患者。这些缺陷说明了保守治疗的局限性，尽管有这些发现，但针对部分患者，保守治疗仍然提供了一种有效的治疗方案[19]。

4.2 微创手术治疗

经皮椎体后凸成形术和椎体成形术是治疗椎体压缩性骨折的两种主要的手术方案，目前已经有几十年发展历史。自2009年以来，多项系统回顾、临床试验和生活质量研究证明了椎体成形术治疗脊柱压缩性骨折的有效性。随后，Beall等[2]发表了一篇比较椎体成形术、球囊后凸成形术、微创手术治疗和非手术治疗的meta分析，得出结论是球囊后凸成形术明显优于非手术治疗，椎体成形术倾向于更好地减少疼痛。椎体成形术和后凸成形术的适应证是经最佳的保守治疗包括止痛药物后疼痛仍无缓解的急性椎体压缩性骨折患者，目前充分的证据表明椎体强化治疗在减轻疼痛更有效。

5 结论

椎体压缩性骨折对公共健康拥有实质性影响，适合的评估、精确的诊断和有效的疼痛管理对于减少因骨折引起的后遗症和预防并发症至关重要。由于骨质疏松症是椎体压缩性骨折最常见的原因，对临床症状进行骨密度筛查可以使高危患者获得更早的治疗和干预。尽管继发于椎体转移或原发恶性肿瘤的脊柱溶骨性病变有发生椎体压缩性骨折的风险，精确使用放射疗法是为了尽量减少辐射造成的损害，减少因放射对骨质的影响。目前大多数患者的主要治疗方法是保守治疗，运用口服药物，卧床休息等减轻疼痛，改善活动能力。保守治疗无效或者椎体压缩性较重的患者，建议选用椎体成形术和后凸成形术治疗，且最新研究表明椎体成形术和后凸成形术是安全的，比保守治疗更能缓解疼痛。