韦思帆，喻积斌，张峻岭

(1.天津中医药大学，天津 301608；2.天津市中医药研究院附属医院皮肤科，天津 300120)

0 引言

雄激素源性秃发(Androgenetic alopecia，AGA)又称脂溢性脱发，早秃，在祖国医学里又被称为“发蛀脱发”，“蛀发癣”。AGA为皮肤科最常见秃发类疾病，男女皆可发病，发病年龄通常在20-40岁之间，男性发病几率高于女性，在我国，男性发病率为21.3%，女性发病率为6.0%[1]，本病在男女患者之间临床表现也存在差异，男性AGA主要表现为前额，额角和(或)双侧鬓角头发密度进行性降低，头发逐渐纤细并向顶部延展，最终使头皮显露；女性AGA较男性AGA症状轻，主要表现为头顶部头发弥漫性稀疏、纤细，前额发际线无明显改变。且AGA除毛发数量减少，头发纤细还伴有(或不伴有)头皮瘙痒、头屑增多、油脂分泌增加等症状。AGA对大部分患者的生活质量与社会经历产生影响，使患者产生不同程度的心理障碍，[2-3]近几年，AGA受到广泛关注，且中西医治疗AGA各有优势，本文旨在对其病因及中西医治疗进展进行综述。

1 病因

AGA是一种多因素影响引起的进展性疾病，其发病机制较为复杂，目前在临床上认为与遗传因素，生长因子的影响，雄激素及其受体等相关。

1.1 遗传因素

AGA的发生与遗传因素有着重要的关系，现在学术界普遍认为AGA的多种表型与多基因遗传有关。我国有研究[4]表明男性受到 AGA 遗传的影响比女性大。男性AGA患者中，AGA 家族史阳性者达到76.6%，女性 AGA 患者家族史阳性56.0%。该研究同时指出男性AGA家族史阳性者比无家族史的患者在相同发病时间内秃发更严重迅速，女性AGA患者秃发程度受遗传因素影响较男性AGA患者少。同时，国外研究[5]也显示AGA很可能是由多种基因和环境因素之间的相互作用引起的多因素疾病。

1.2 生长因子的影响

毛乳头是更新毛囊和维持毛发生长的基本结构，分化形成毛囊各种结构[6]，可分泌多种生物因子，对毛发生长有不同的影响：VEGF，IGF -1，HGF等可阻止毛囊退行化，维持并促进毛囊生长。而FGF-5，TGF-β1等会促进毛囊向退行期转化，使毛发变细减少。

1.3 雄激素及其受体

雄激素及雄激素受体在AGA发生、发展中有重要作用。正常的头发生长周期包括：生长期，休止期和外生期。80%至90%的头发处于生长期，持续2至6年[7]，雄激素受体的活化及雄激素与受体的高结合缩短了正常毛发生长周期中的生长期。在AGA中，其过度活化导致毛囊的微型化，毛发生长阶段逐渐变短，毛囊形态变薄和变短，使其最终无法穿透表皮[8-9]。

1.4 其他因素

现存在大量证据表明人种差异，饮食因素，年龄因素等[10-12]都与AGA发病相关。

2 中医治疗

2.1 病因病机

中医对头发早有独到认识，《素问》曰：“肾者，封藏之本，精之处也。其华在发，其充在骨”，说明肾精充盈则头发茂盛有光泽，相反，肾精亏少就头发干枯甚至脱落。《灵枢·经脉》曰：“脉不通则血不流，血不流则毛色不泽”指出头发与血、脉的密切联系。《证治准绳》曰“若血盛则荣于头发，故须发美。若血气衰弱，经脉虚竭，不能荣润，故须发脱落”。指出毛发正常生长有赖于血的营养，《外科证治全书·头部证治》曰：“蛀发癣，头上渐生秃斑，久则运开，干枯作痒，由阴虚热盛，剃发时风邪袭入孔腠，抟聚不散，血气不潮而成。”后世各代医家在从古籍和临床验证之上又产生了不同的见解与经验总结，总的来说，现在认为其病机与肝、脾、肾三脏密切相关，或因禀赋不足，先天肝肾亏虚而至头发脱落；或因精压力过大，阴血暗耗，毛发失濡脱落；或因年轻气盛，血热伤阴，毛发失润脱落；或因脾胃虚弱，水湿失运，郁久化热，痰热互结，淤阻筋脉，毛发得不到濡养而致毛发脱落。

2.2 中医内治

中医界对AGA尚未形成统一的具体症候分型，但不同医家内治AGA在四诊合参的基础之上对AGA辩证不同而采取不同治法。陈明岭[13]认为此病分为四型：湿热瘀阻证，方用楂曲平胃散合桃红四物汤合二至丸加减；肝郁脾虚证，方用柴芍龙牡汤合异功散加减；心脾两虚证，方用归脾汤合二至丸加减；阴虚血瘀证，二至丸合桃红四物汤加减。此外禤国维[14]治疗此病强调肝肾不足为其本，血热风燥为其标，治当以平调阴阳为则，方用二至丸加味，脾肾两虚者加用芡实、菟丝子、益智仁等健脾补肾；肝肾不足者选用沙苑子、覆盆子益肾填精；湿热内蕴者选用茵陈清热除湿。韩吾祥[15]把AGA分为三型：痰湿瘀热型治以清热利湿化痰，化瘀通络，予祛风换肌丸加减：威灵仙，石菖蒲，苦参，牛膝，天花粉，苍术等；血虚风燥型治以祛风养血。予神应养真汤加减：当归，川芎，白芍，羌活，木瓜，菟丝子等；肝肾阴亏型治以补益肝肾，养血生发。予自拟方：制首乌，牛膝，补骨脂，菟丝子，枸杞等。一个疗程后，治愈18例，好转247例，无效25例，总有效率91.4%。分析众多中医大家经验，虽未形成对此病具体的辨证分型的共识，但大多数医家认为此病本虚标实是可以确立的，然中医临床治疗具体因人而异、因时而异的特点，只有根据患者具体情况加以变通，选择合适治法，才能取得理想的治疗效果。

2.3 中医外治

2.3.1 针灸

中医针灸治疗AGA包括穴位针刺、梅花针、耳针、穴位埋线、艾灸等，且在治疗中常多种治疗联用提高疗效。何其达等[16]使用针刺、梅花针联合实按灸治疗AGA，于秃发区就近取穴加上针刺神庭穴并梅花针放血泄热、促进局部血液循环，最后使用实按灸补虚泄实，取得较好的临床疗效。李晓燕[17]等使用热敏灸结合针刺治疗肝肾不足型雄激素源性秃发，取穴为中脘、关元、肾俞、肝俞、生发穴、带脉穴及足三里等，疗效满意。刘景卫[18]采用耳针与复方甘草酸苷片联用治疗AGA，有效率为92.6%。高建英[19]等运用艾灸加上穴位埋线，艾灸取穴为气海穴与关元穴，埋线取穴为双侧明黄穴、肾腧穴、足三里辩证治疗AGA，疗效明显。

2.3.2 中药外治

中药外治分为溶液外洗，熏蒸，湿敷，酊剂，软膏等[20]。万红新[21]自制生发酊，其主要成分为鲜侧柏叶、闹羊花、骨碎补等，外涂治疗秃发100例，总有效率83 %。杨顶权等[22]自制生发洗剂，内含中药提取物为丹参、苦参 、何首乌、花椒等，外洗治疗AGA，疗效满意。徐春美[23]自制生发酊，其主要成分为松针、斑蝥、毛姜、辣椒和水杨酸等，将其外涂治疗秃发210例，总有效率为 95%。总的来说中药外治法可以快速缓解秃发区瘙痒，油腻等局部症状，在对症治疗方面具有非常明显的优势[24]。但中药外治法仍存在局限性，临床研究缺乏严谨性且目的多局限于疗效观察，有临床经验显示，透骨草煎后取汁外洗对秃发具有良好疗效却对其具体作用机制仍未明确。现代药理学研究表明，丹参和黄芪都能加强毛囊营养，促进毛发再生，具有促雌激素样作用，其中丹参尚有明显的抗雄激素活性作用[25]。这为我们提示了中药发展的新方向，应大力发展其药理学，并与中医理论相结合研制出适合大规模临床应用治疗AGA的外用制剂。

3 西医治疗

AGA表现为逐渐加重的头发稀疏，秃发，所以在临床上应注意及时治疗，长期治疗。目前被美国FDA认可的治疗AGA的两种药物为米诺地尔和非那雄胺，除此两种之外，还有螺内酯为代表的抗雄类药物。

3.1 米诺地尔

米诺地尔本身是一种钾离子通道拮抗剂，原被用于治疗高血压，偶被发现能治疗秃发后已广泛应用于秃发类疾病，其治疗秃发的机制目前存在如下解释[26]：①增加局部血供：米诺地尔可通过上调毛乳头细胞中 VEGF 的表达来促进毛发生长，并通过增加毛囊的血供来促进毛发生长。②开放 ATP 敏感的钾通道：降低细胞内钙离子的浓度，延长毛囊生长期。③刺激毛囊上皮细胞的增。④抗雄激素作用。⑤影响前列腺素(PGs)的代谢。⑥影响信号通路：刺激人毛乳头细胞中的Wnt/β-catenin信号通路，影响JAK/STAT信号通路、Ras途径和mTOR通路来促进AGA患者毛发的生长。但其具体治疗秃发机制还待研究。AGA患者使用米诺地尔需长期用药维持疗效。该药较易耐受，不良反应发生率低且多与酊剂剂型有关，不良反应多为多毛症、接触性皮炎等但症状轻且停药后可好转。

3.2 非那雄胺与度他雄胺

非那雄胺用于男性AGA患者，其为一种合成甾体化合物，选择性II型5α-还原酶抑制剂，可特异性地抑制II型5α-还原酶，减少睾酮向双氢睾酮(DHT)转化，从而降低血清及组织中DHT浓度，进而避免毛囊受到DHT攻击而萎缩，使毛发正常生长。有临床观察[27]验证了非那雄胺治疗中国男性AGA的有效性。该药耐受较好，不良反应发生率低且症状较轻。非那雄胺的不良反应主要是影响性功能，包括性欲降低，勃起功能障碍，一过性射精量减少等。

度他雄胺是一种新的5α-还原酶抑制剂，它同时抑制I型5α-还原酶与II型5α-还原酶，降DHT的浓度比非那雄胺更强效(94.7%对70.8%)[28]。

3.3 螺内酯与环丙孕酮

螺内酯主要适用于女性AGA患者，其具有抗雄激素活性，可选择性地破坏睾丸及肾上腺微粒体细胞色素P450，从而抑制性腺产生雄激素，并能在靶组织处与DHT竞争受体，螺内酯的不良反应是由于其同时是一种醛固酮拮抗剂能引起体位性低血压，电解质紊乱，月经不调，疲劳，荨麻疹，乳房压痛和血液系统疾病[29]。

环丙孕酮跟螺内酯相比具有更强的抗雄激素作用，适用于并发有痤疮、多毛症、月经失调的女性 AGA患者，其主要不良反应为性欲减退、体重增加。

其同类抗雄激素类药物还有氟他胺与雌激素等。

3.4 酮康唑

酮康唑为咪唑类广谱抗真菌药，其外用洗剂能有效缓解马拉色菌引起的发炎来改善毛发生长状态[30]。在高雄激素血症的女性秃发中，2%的酮康唑洗剂也显示出对毛发生长的益处[31]。。

4 其他治疗

4.1 自体毛发移植

自体毛发移植是通过提取自体非秃发区(枕部)的毛发，移植到秃发区(无毛发结构)达到治疗和美观的效果，避免了异体移植后的排斥反应及存活率低的问题。在临床上目前常见为毛囊单位移植术(FUT)与毛囊单位提取术(FUE)。我国研究[32]显示，患者经单体毛囊移植治疗后，毛发移植成活率均在 95% 以上，密度超过 25 根 /cm2，外观良好，且自体毛发移植成活率高，修复后外观自然，密度理想。但自体毛发移植对术者具有一定要求，要求其具备丰富的临床经验和精湛的手术技巧。

4.2 自体富血小板血浆治疗(Platelet-rich plasma，PRP)

PRP是利用自身血液制作的富含血小板的高浓度血浆，作为第一代血小板浓缩产物已被应用于临床，其中含有多种生长因子，能有效促进毛囊细胞增殖，延缓毛囊休止期，增加毛发直径，刺激新生毛发生长。在国外一项研究[33]通过对10名AGA患者进行治疗得出注射PRP对头发密度和头发直径的改善有积极的治疗作用的结论。但PRP在临床应用中的制备标准，疗效稳定性及安全性仍存在争议[34]。

4.3 A型肉毒素治疗

肉毒素是由厌氧肉毒梭菌产生的一种细菌外毒素，存在不同分型。国外部分研究使用A型肉毒素局部注射治疗AGA取得良好疗效[35]，且未发现明显不良反应，推测其可能与肉毒素松解局部肌肉、改善头皮的血液循环作用，从而改善头皮的局部供氧及营养相关[36]。

4.4 前列腺素类似物

前列腺素是一类有生理活性的不饱和脂肪酸，其前列腺素类似物在临床上是治疗青光眼，高眼压症的一线药物。但在临床应用治疗青光眼与高眼压症中发现其会造成虹膜和睫毛颜色加深、睫毛增多等现象。国外有实验[37][38]显示其延长毛囊生长期且对AGA患者具有良好的增加毛发密度作用。

4.5 低能量激光疗法(Low level laser therapy，LLLT)

低能量激光疗法又名“冷光疗法”，“红光疗法”。国外有研究[39]发现低能量激光(波长范围在650-900nm，功率低至5mW/cm2)具有诱导毛发再生的能力。LLLT是一种较为安全的物理治疗方式，且AGA患者经过LLLT治疗后头发密度、头发厚度、头发拉伸度以及患者对头发整体再生情况的满意度都有全面提高[40]。此外已有国外公司研制的低能量激光家用装置治疗AGA的效果已获得FDA认可。

5 总结

中医治疗AGA特点明显，内服加上外治能获得良好的疗效，无明显毒不良反应，但目前学术界对其尚未形成统一的诊疗指南，再加上药物作用机制，药理及毒副反应扩展不够，导致中医治疗AGA始终无法大规模规范运用到临床当中，但从另一方面也说明了中医治疗AGA具有广大的前景。西医治疗AGA标准与治疗明确，口服非那雄胺与外用米诺地尔仍为西医治疗AGA的基石，疗效明显但具有停药后可复发，不良反应需长期观察的特点，而植发、激光等治疗目前价格高昂难以大面积临床推广。在AGA患者连年上升的大环境下，中西医治疗AGA各有优势与不足，值得我们继续发掘与探索。