潘俊俊，姜衍青

(淄博市中西医结合医院，山东 淄博 255000)

0 引言

脑卒中是指由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，其具有高发病率、高致残率、高复发率的特点。脑卒中能引起运动、感觉、言语、吞咽、视觉、认知等多种功能障碍，在不同的恢复阶段，功能障碍的表现也不相同，评定的侧重点不同，康复治疗的技术也不同，所以为了更好地降低功能障碍的程度，提高脑卒中患者的日常生活活动的能力，必须提高康复治疗师的临床思维能力和分析、判断、解决问题的能力。目前国际上常用的是SOAP评估记录法，它的核心就是以问题为导向，实际就是一种临床推理的过程。

1 SOAP评估记录法

1.1 SOAP的概念

SOAP评估记录法即主观资料(Subjective date)，客观资料 (Objective date)，评估 (Assessment)和计划 (Plan)，是一种以问题为导向的评估记录法，能够系统、全面、清晰认识患者的问题，更好的改善患者的功能障碍[1]，为治疗师制定康复治疗方案提供可靠的依据。

1.2 SOAP的内容

1.2.1 主观资料

主观资料指治疗师在患者或者陪人处获得的关于功能障碍的所有信息，包括：①主诉：患者或陪人叙述的现阶段存在的主要问题或功能障碍，这是患者需要迫切解决的问题。②现病史：此次发病的时间、过程和发病后接受过的治疗及疗效。③既往史：是否第一次发病、发病前的功能状态、心脏病、心脏支架、钢板、骨折、静脉血栓、传染病和其他疾病等。④社会史：患者的文化程度、职业、居住环境、对疾病的态度[2]等，社会环境影响到治疗计划和目标的设定，如居住的环境有电梯，则不用给患者设立楼梯训练的目标，只需跨越地面稍小的障碍物即可；……