潘俊俊，姜衍青

(淄博市中西医结合医院，山东 淄博 255000)

0 引言

脑卒中是指由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，其具有高发病率、高致残率、高复发率的特点。脑卒中能引起运动、感觉、言语、吞咽、视觉、认知等多种功能障碍，在不同的恢复阶段，功能障碍的表现也不相同，评定的侧重点不同，康复治疗的技术也不同，所以为了更好地降低功能障碍的程度，提高脑卒中患者的日常生活活动的能力，必须提高康复治疗师的临床思维能力和分析、判断、解决问题的能力。目前国际上常用的是SOAP评估记录法，它的核心就是以问题为导向，实际就是一种临床推理的过程。

1 SOAP评估记录法

1.1 SOAP的概念

SOAP评估记录法即主观资料(Subjective date)，客观资料 (Objective date)，评估 (Assessment)和计划 (Plan)，是一种以问题为导向的评估记录法，能够系统、全面、清晰认识患者的问题，更好的改善患者的功能障碍[1]，为治疗师制定康复治疗方案提供可靠的依据。

1.2 SOAP的内容

1.2.1 主观资料

主观资料指治疗师在患者或者陪人处获得的关于功能障碍的所有信息，包括：①主诉：患者或陪人叙述的现阶段存在的主要问题或功能障碍，这是患者需要迫切解决的问题。②现病史：此次发病的时间、过程和发病后接受过的治疗及疗效。③既往史：是否第一次发病、发病前的功能状态、心脏病、心脏支架、钢板、骨折、静脉血栓、传染病和其他疾病等。④社会史：患者的文化程度、职业、居住环境、对疾病的态度[2]等，社会环境影响到治疗计划和目标的设定，如居住的环境有电梯，则不用给患者设立楼梯训练的目标，只需跨越地面稍小的障碍物即可；患者的文化程度影响其认知的水平，职业影响其设立的康复目标的方向；患者对疾病的态度会影响恢复的进度等。⑤患者对功能障碍的治疗目标：患者可根据自己的情况设立自己最想达到的目标，如职业是会计的患者定目标为独立打字，职业是业务员的患者定目标为自己独立接打电话等。主观资料的获取可以在与患者的谈话中了解到，引导患者向康复师想要了解的方面靠拢，太过生硬的谈话容易引起患者的反感，对已有的问题不能得到明确的答案反而起到相反的效果。通过对主观资料的分析，找到患者的问题，以问题为中心，有重点地搜集客观资料、制定计划。

1.2.2 客观资料

客观资料是指康复治疗师通过观察、测量、检查患者得出的结果，可以详实地展现患者的功能障碍和存在的问题，前后客观资料的对比可以通过具体的数字或等级体现出来。脑卒中患者的客观资料通常包括：①观察外观：肢体是否完整、肿胀、萎缩、畸形，肩关节是否有半脱位及脱位程度，皮肤是否有褥疮、瘢痕，身上是否有气管切开、留置针、胃管、尿袋等。②肌力：常用13级肌力评定法评估患者的肌力水平，检查时尽量采用标准的体位，避免出现代偿。③肌张力：肌张力分为肌张力增高、肌张力下降和肌张力障碍三种，其中肌张力增高常用改良的Ashworh痉挛评定量表粗略的划分肌张力增高的程度。④关节活动度：按照标准的测量体位测量并记录关节的起止范围和主动、被动的关节活动度，根据患者的问题，有重点的测量目标关节的活动度。⑤肢体的运动功能：常用Fugl-Meyer评定表分别记录上肢与下肢的评分，得分越高，表示肢体功能越好。⑥感觉评定：按照浅感觉(温度觉、触觉、痛觉、压觉)、深感觉(运动觉、位置觉、震动觉)、复合感觉(图形定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉)的顺序依次检查感觉是否正常、减退或者过敏。⑦疼痛：应记录疼痛的部位、触发疼痛的动作、持续的时间等，疼痛的程度通常用视觉模拟量表法来表示，得分越高，说明疼痛越剧烈。⑧平衡功能：应记录坐位或立位的静态、自动态、他动态的能力，常用Berg平衡量表，共14项56分，得分越高，表示平衡功能越好，跌倒的风险越小。⑨日常生活活动能力：住院的脑卒中患者评定的是基础性日常生活活动，常用Barthel指数进行评定，共10项100分，得分越高证明基础性日常生活活动能力越高。即将出院的患者或者社区患者评定的是工具性日常生活活动，常用功能活动问卷FAQ进行评定，共10项30分，大于5分为异常，分数越高说明障碍越严重。⑩认知功能：常用的是MMSE进行评定，共5项30分，得分越高说明认知功能越好。注意事项：①脑卒中患者的评定需进行双侧的评定，以区分肢体的障碍是否由这次发病引起，先检查健侧再检查患侧。②有认知障碍的患者在进行评定时，需先做演示，确保能检查出真实的功能状态。③评定时需选择安静舒适的环境，患者尽量在精神、体力良好的状态下进行，当感觉疲劳时应下次进行。每次评定尽量选择在同一个时间段、同一个地方，相同的精神状态下进行。④上述的项目并不是每一项都做仔细的检查，首次粗略检查后如果患者不存在此项障碍下次评定时可以不做检查；客观检查也不是仅限于上述项目，可根据患者的实际情况选择国际通用的量表进行评定。

根据客观检查的结果，康复师才能更及时、全面的发现患者的问题，有针对性的进行康复训练；通过前后资料的对比，能用具体的数字更直观的展现患者的进步。

1.2.3 评估

对主观资料和客观资料进行综合的分析、判断，找出存在的问题和功能障碍，对此作出合理解释、制定治疗目标。首先是寻找影响日常生活活动能力的功能障碍，分析引起功能障碍的原因，如由于肩关节半脱位引起疼痛导致肩关节活动受限，由于没有经过正规的康复训练导致患者不会翻身、坐起、转移；由于长期制动导致肘关节的关节活动范围受限等。制定的康复目标包括出院时所能达到的功能状态的长期目标和每天或者每周设立的具体的短期目标，一个个短期目标的实现有助于达到长期目标。短期目标必须包括时间限制、实施条件、能够完成的具体的动作，如在康复治疗介入的三天内能够完成在pt床上的独立翻身坐起；在康复治疗介入的两周内能够实现在辅助具下的独立进食，进食所用时间控制在正常人进食时间的两倍以内。长期目标的设立并不是一成不变的，需根据患者的功能状态或者居住环境及时进行调整。

1.2.4 计划

针对患者存在的功能障碍和康复目标制定治疗计划，包括总体计划和每一步详细的计划，每一步计划包含治疗的具体内容(运用的手法、技术、器械)、时间、频次、部位等。最后评估治疗效果，重新设立短期目标，重新制定短期治疗计划。计划的设立需康复治疗师结合患者的意愿和实际情况，既要让患者看到希望又要让患者了解自己的不足。

1.3 应用

1.3.1 提高临床思维能力

Scott[3]认为临床思维能力是物理治疗师必备的三大基本素质之一。魏有东[4]等人将30名学生随机分为两组，一组采用传统教学，一组采用整合课改联合SOAP教学法，结果证明SOAP能够加强学生临床与理论的联系，可以帮助学生更迅速地建立更全面的临床思维。SOAP评估记录法要求康复治疗师按照S-O-A-P的顺序，依次搜集出主观资料、客观资料、评估、计划，每一步都有章可循，能够理清思路，明确目前的功能障碍、造成功能障碍的原因、下一步的治疗计划等[5]。以问题为导向，以功能障碍为核心，能不断提高康复治疗师分析、判断、解决问题的能力。

1.3.2 加强康复评定、治疗与记录的规范化

SOAP病历书写规范性和完整性是全科住院医师规范化培训的重要考核内容之一[6]，目前康复治疗的病历虽还没有明确的规定，但是SOAP 病历书写规范性和完整性也是康复治疗师必须具备的能力。通过规范化、标准化的SOAP评估、记录和治疗的流程，才能对功能障碍作出全面的评估[7]，才能有一个通用的标准去衡量患者的进步，有利于康复治疗的具体执行，也有利于康复师之间的交流。

2 讨论

2.1 SOAP的理念在脑卒中的临床康复中需要进一步地加强

SOAP具有良好的信度和效度，在国际社会中应用广泛，取得了良好的效果[9]，与现在的生物-心理-社会医学模式相吻合，与《国际功能、残疾和健康分类》(ICF)的运用理念也是保持一致的，都会考虑到身体水平、活动水平、参与水平和环境背景[10]。因此，需要通过各种方法和途径加强治疗师SOAP理念的学习与运用，进一步加深对SOAP的理解。

2.2 康复治疗师对SOAP的实际运用能力还有待于进一步提高

虽然SOAP在国际上比较流行，但在中国的实际运用还存在一定的局限性。SOAP必须在实践中反复应用，不断学习，不断创新，不断总结，尤其在评估与计划中，需要康复师去思考怎么样才能既要规范的书写又能展现患者的进步。随着SOAP的普遍应用，我国康复治疗师对其应用的质量也会不断提高，更好的服务患者。