袁曦玉 韩婧 吴泽钰 从兆霞 赵今

在固定义齿修复治疗中，排龈是制取印模前的重要步骤之一。排龈术是指使用某种排龈材料或方法使牙齿游离龈缘与牙面分离,暴露出龈下区域的方法，目的是在不侵犯生物学宽度的同时保证肩台预备的质量及印模的精确性。临床所使用的排龈方法主要有机械法，化学机械法，旋转牙龈刮除法，电外科法和激光法［1］。目前临床中最常用的方法为机械化学法，即排龈线排龈法。近年来，激光被广泛应用于口腔医学领域，激光排龈法以其安全、舒适、无痛、高效等优势逐渐受到广大口腔医师的关注［2］。本研究旨从多方面综合评价目前较受关注的激光排龈法和传统的排龈线排龈法的临床效果，以期为其临床应用提供参考。

1.资料和方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型随机对照试验（RCT）

1.1.2 干预措施试验组使用激光排龈法排龈，对照组使用排龈线排龈法排龈。

1.1.3 结局指标①术中疼痛程度（数字疼痛分级法NRS评分：0无痛，1～3轻度疼痛，4～6中度疼痛，7～9重度疼痛，10剧痛)；②对预备体、印模和模型的满意度；③术中止血效果；④1周后牙龈健康状况。

1.1.4 排除标准①重复发表的文献；②无法获取原文的文献；③原始数据不全的文献。

1.2 文献检索策略计算机检索PubMed，The Cochrane Library，EMbase，Scopus，Web ofScience，CBM，CNKI，WanFang Data，VIP数据库，搜集与激光排龈法相关的RCT，检索时限均为建库至2020年2月。采用主题词与自由词相结合的检索方法，中文检索词包括：激光排龈、半导体激光排龈、铒激光排龈、排龈线排龈、排龈方法、随机对照试验、临床效果；英文检索词包括：Gingival Retraction、Gingival Displacement、Laser、Semiconductor laser、Erbium laser、Randomized control trial，以PubMed检索策略为例，见框1。

#1Gingival Retraction

#2 Gingival Displacement

#3#1 OR#2

#4 Laser

#5 Semiconductor laser

#6Erbium laser

#7#4 OR#5 OR#6

#8 Randomized control trial

#9#3 AND#7 AND#8

框1 Pubmed检索策略图图1文献检索流程

1.3 文献筛选和资料提取2位研究者根据研究的纳入排除标准独立筛选文献，按照统一的资料提取表独立提取资料，并交叉核对。如遇到分歧，则通过讨论解决或转交第三方裁决。文献筛选时先阅读文题和摘要，排除不相关文献后，进一步下载阅读全文，剔除重复及数据不全的文献，以确定最终纳入的文献。资料提取内容主要包括：①纳入研究的基本特征：发表年份、作者等；②研究对象的基线特征包括研究对象的数量，各组牙数及牙位等；③具体干预措施和结局测量方法及指标。

1.4 纳入研究的质量评价2位评价员按照Cochrane系统评价手册5.0版针对RCT的偏倚风险评估工具评价纳入文献的偏倚风险。

表1 纳入研究的基本特征

1.5 统计分析 统计学分析使用Rev-Man5.3软件进行Meta分析。计量资料采用均数差（mean difference，MD）为效应指标，各效应量均给出其点估计值及其95%可信区间（confidence interval，CI）。纳入研究结果间的异质性检验采用χ2检验（检验水准为α=0.1），并且结合I2值定量判断异质性大小。若研究间无统计学异质性（P＞0.1，I2＜50%），则采用固定效应模型进行Meta分析;若研究间具有统计学异质性（P≤0.1，I2≥50%），则进一步寻找异质性来源，针对明显的异质性因素进行亚组分析或敏感性分析。如不能排除明显临床异质性可考虑采用随机效应模型Meta分析或只行描述性分析。

2.结果

2.1 文献检索流程初检共获得相关文献127篇，其中包括中文文献114篇，英文文献13篇，经过文献筛选，最终纳入7篇RCT［3-10］。

2.2 纳入研究的基本特征纳入研究的基本特征见表1，纳入7篇研究总人数共422人，总牙位数530颗，研究对象的年龄在18～63岁，干预措施：实验组为激光排龈，对照组为单纯机械排龈、纳入4个结局指标等。

2.3 纳入研究的偏倚风险评价偏倚风险评价结果如图2，其中包括选择性偏倚，实施偏倚和测量偏倚的评估等。

图2 纳入研究偏倚风险评价

图3 激光排龈组和排龈线排龈组术中疼痛程度的比较

图4 激光排龈组和排龈线排龈组术中牙龈止血效果的比较

2.4 Meta分析结果

2.4.1 排龈术中疼痛程度共纳入7个研究［3-7］根据疼痛程度进行亚组分析后，固定效应模型Meta分析结果显示激光排龈组和排龈线排龈组术中无痛比较差异有统计学意义［MD＝95.57，95%CI(50.73，180.06)，P＜0.00001］。术中轻度疼痛比较差异有统计学意义［MD＝0.02，95%CI(0.01，0.04)，P＜0.00001］。术中中度疼痛比较差异有统计学意义［MD＝0.10，95%CI(0.02，0.44)，P＝0.002］。激光排龈组和排龈线排龈组术中均无重度疼痛患者（图3）。结果表明激光排龈组使患者术中无痛效果优于排龈线排龈组，排龈线排龈术中通常会给患者带来轻度至中度疼痛。

2.4.2 排龈术中牙龈止血效果共纳入6个研究［3，5，6，8，9］固定效应模型Meta分析结果显示对激光排龈组和排龈线排龈组排龈术中牙龈止血效果比较差异有统计学意义［MD＝9.31，95%CI(4.70，18.41)，P＜0.00001］（图4）。结果表明激光排龈组术中牙龈止血效果优于排龈线排龈组。

2.4.3 排龈术后对预备体、印模、模型满意度共纳入6个研究［3，5-9］根据模型种类进行亚组分析后，固定效应模型Meta分析结果显示对激光排龈组和排龈线排龈组排龈术后预备体满意度比较差异有统计学意义［MD＝3.12，95%CI(1.45，6.75)，P＝0.004］。对排龈术后印模满意度比较差异有统计学意义［MD＝2.06，95%CI(1.10，3.87)，P＝0.02］。对排龈术后模型满意度比较差异有统计学意义［MD＝2.04，95%CI(1.14，3.67)，P＝2.04］（图5）。结果表明激光排龈组排龈术后预备体、印模、模型的满意度优于排龈线排龈组。

图5 激光排龈组和排龈线排龈组排龈术后预备体、印模、模型满意度的比较

2.4.4 排龈1周后牙龈健康状况共纳入6个研究［4-8］固定效应模型Meta分析结果显示激光排龈组和排龈线排龈组排龈1周后牙龈健康状况比较差异有统计学意义［MD＝2.53，95%CI(1.37，4.66)，P＝0.003］（图6），结果表明激光排龈组排龈1周后牙龈健康状况优于排龈线排龈组。

图6 激光排龈组和排龈线排龈组排龈1周后牙龈健康状态的比较

3.讨论

激光作为现代微创牙科最有发展潜力的领域之一。目前国内已广泛应用于龋病、牙髓病、根尖周疾病、口腔粘膜病、口腔肿瘤等疾病的治疗［10，11］。激光种类繁多，本研究纳入文献中5篇文献激光排龈组均使用的100mJ，25Hz Er：YAG激光，1篇文献使用的2W，20Hz Nd∶YAG激光，1篇文献使用的0.8W，25Hz半导体激光.波长是决定伤口愈合，控制炎症和缓解疼痛的因素之一。激光排龈时半导体激光或钕激光所用的红外光谱通常为800～1100nm区间。此阶段的激光光子能量易于被血红蛋白和组织色素选择性吸收，利用其光热效应，完成龈沟上皮切除定位切除、塑形，完成临床排龈操作;常用的铒激光红外光谱通常为2780～2940nm区间，利用其波长能被牙龈上皮细胞组织中的水分子选择性吸收，引起水的温度和压力快速上升，使升温的靶组织被爆裂性地去除，定位切削牙龈沟内上皮，预备体周缘间隙增宽，最终达到排龈效果［12］。激光排龈法可以通过适当调节激光的能量，脉宽及频率等参数从而使牙龈得到麻醉，使患者达到无痛效果。SoboutiF学者研究分析表明激光镇痛原理是由于激光照射激活了针对疼痛诱导因子的酶，抑制神经去极化，ATP的产生和前列腺素的减少。此外，也可能通过影响脑、内啡肽和许多其他神经化学物质的合成、释放和代谢而改变神经传导，从而达到镇痛效果［13］。Karlekar A学者研究分析表明激光通过光生物调节起作用，而光生物调节通过增加β-内啡肽和一氧化氮的产生，减少缓激肽的水平，使离子通道正常化，阻止C传入纤维神经的去极化，增加神经细胞的动作电位和乙酰胆碱的释放以及轴突发芽和神经细胞再生，从而产生镇痛作用［14］。目前国内外对于激光镇痛机制尚未完全清楚，还有待进一步研究。且激光排龈法较排龈线法止血效果好。排龈后龈沟宽度增宽，牙龈退缩，印模材料与预备好的牙体充分接触，使肩台部分准确清晰的暴露在终印模上［15］。Atkinson BT学者通过体外动物模型证明了激光可快速激活小动脉内皮细胞，活化后的内皮细胞可导致靶细胞和邻近细胞的快速活化，可有待凝血酶的生成，从而使血小板聚集达到快速有效的凝血效果［16］。据报道，最小的龈沟宽度为0.22mm时即可实现高精度的印模［17］，研究［18，19］结果显示激光排龈法和排龈线法排龈后平均龈沟宽度均大于0.22mm，表示两种方法均可获得清晰有效的印模。但排龈线法比较耗时，研究［20］报道去除排龈线60s后龈沟宽度将迅速减小到＜0.2mm，且龈沟内不断有血性液体及龈沟液渗出，对医师的操作有一定程度地影响。而激光排龈耗时短，短时间内龈沟不会出现闭合，为临床取模提供时间和空间，使得医师对预备体，印模和模型的满意度更高。对于排龈1周后激光排龈组牙龈健康状况优于排龈线组，分析由于排龈线法需施加一定的压力在牙龈沟内放置牵拉绳，其可能会对龈上皮造成损伤导致术后牙龈炎症。而激光不仅具有消毒杀菌作用，同时可对细胞产生生物刺激，包括DNA和RNA合成，cAMP水平增加，蛋白质和胶原蛋白合成以及细胞增殖，并且有研究表明Er：YAG和Er：Cr：YSGG激光可显著提高人牙龈纤维细胞的增殖，这些活动导致受损组织快速正常化，再生和愈合，减轻排龈术后牙龈炎症［21-23］。

本研究的局限性：①由于国外关于激光排龈对固定义齿修复的临床随机对照研究较少，本文纳入文献均为中文文献，文献质量参差不齐，存在一定的选择性偏倚及发表偏倚，对结果具有一定的影响。②纳入文献中激光排龈组所用激光种类并未完全一致，排龈线组中排龈线的类型也未完全统一。③在对患者的疼痛评估时，客观因素如患者的情绪和心理等会一定程度影响结果的准确性。

综上所述，当前研究证据显示，在固定义齿修复应用中，激光排龈法在减轻患者疼痛程度，术中牙龈止血效果，医师对预备体、印模、模型满意度，术后1周牙龈健康状况均优于传统排龈线排龈组。受纳入研究质量和随访时间的限制，此结论还需要更高质量、大样本、更长随访时间的随机对照试验来进一步验证。